РЕШЕНИЕ
ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
4 марта 2026 года п.Новонукутский
Нукутский районный суд Иркутской области в составе председательствующего Пихаевой А.А., при секретаре ФИО6, рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело № по исковому заявлению Административного обособленного структурного подразделения общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» к ФИО2 о взыскании средств, затраченных на лечение застрахованного лица, потерпевшего от противоправных действий, установил:
В исковом заявлении указывается, что ООО «СК «Ингосстрах-М» является страховой медицинской организацией, осуществляющей обязательное медицинское страхование в соответствии с положениями закона от ДД.ММ.ГГГГ №-Ф3 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Согласно указанному закону, СМО осуществляет оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным ею лицам в рамках территориальной программы ОМС медицинскими организациями, с которыми заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, на основании представленных ими счетов и реестров счетов. В соответствии с требованиями ст. 40 ФЗ об ОМС страховой компанией проводится контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (далее - контроль), результатом которого может являться полная или частичная неоплата представленных к оплате услуг.
В соответствии с требованиями п.1. ст.31 ФЗ об ОМС расходы, осуществленные СМО на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью, подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица.
Из поступившего приговора от 04.06.2025г. Нукутского районного суда Иркутской области в адрес филиала ООО «СК «Ингосстрах-М» в г.Иркутск СМО стало известно, что в результате противоправных действий ФИО13, родившейся ДД.ММ.ГГГГ, зарегистрированной и проживающей по адресу: <адрес>, был причинен вред здоровью ФИО3, ДД.ММ.ГГГГ года рождения.
В связи с причинением вреда здоровью ФИО3 потребовалась медицинская помощь, которая была ей оказана в условиях: ОГБУЗ «<адрес> больница» ДД.ММ.ГГГГ (скорая медицинская помощь); ОГБУЗ «<адрес> больница» в период с ДД.ММ.ГГГГ по 02.04,2025 г. в отделении хирургии.
В соответствии с заключенным Территориальным фондом обязательного медицинского страхования <адрес> и ООО «СК «Ингосстрах-М» с ОГБУЗ «<адрес> больница» договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 09.01.2025г №, медицинская организация оказывает застрахованному лицу необходимую помощь, а страховая медицинская организация оплачивает ее с учетом результатов контроля, на основании предъявленных счетов и реестра счетов к нему. При этом оплата медицинской помощи осуществляется страховой компанией путем направления общих платежей в режиме: аванс - окончательный расчет.
На момент обращения в ОГБУЗ «<адрес> больница»» ФИО3 являлась застрахованным ООО «СК «Ингосстрах-М» лицом, имела действующий полис обязательного медицинского страхования №, в связи с чем, страховая медицинская организация оплачивала медицинской организации оказанные ей медицинские услуги.
Случай оказания медицинской помощи ФИО3 ОГБУЗ «<адрес> больница» включило в счет от 04.04.2025г № на сумму 13335381,00 рублей, счет от 05.05.2025г. № на сумму 16992944,00 рублей. Указанные счета оплачены СМО с учетом результата контроля. Факт оплаты подтверждается прилагаемыми копиями платежных поручений:
- ОГБУЗ «<адрес> больница» от 04.04.2025г. № на сумму 7160000,00 рублей (аванс за апрель 2025г.), от 17.04.2025г. № на сумму 6431635,50 рублей (окончательный расчет за март 2025г.).
- ОГБУЗ «<адрес> больница» от 07.05.2025г. № на сумму 7694000,00 рублей (аванс за май 2025г.), от 21.05.2025г. № на сумму 10238607,53 рубля (окончательный расчет за апрель 2025г.)
Общая стоимость предъявленных услуг, оказанных ФИО3 составляет 94441,58 рублей, из них:
- в условиях скорой медицинской помощи ОГБУЗ «<адрес> больница» 23.03.2025г., согласно реестра счетов, составила 5198,64 рублей (выписка из реестра счетов прилагается);
- в условиях стационара (хирургическое отделение) ОГБУЗ «<адрес> больница» в период с 22.03.2025г. по 02.04.2025г., согласно реестра счетов сумма составила 89242,94 рубля (выписка из реестра счетов прилагается).
С учетом результатов проведенного контроля (в том числе в виде экспертизы качества медицинской помощи) оказанная ФИО3 медицинская помощь была оплачена СМО в размере 85517,29 рублей.
Неоплата в размере 8924,29 рублей применена к медицинской организации на основании заключения по результатам экспертизы качества медицинской помощи от ДД.ММ.ГГГГ № (прилагается), в связи с выявлением нарушения с ко<адрес>.2.1 (невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица). В соответствии с действовавшим в 2021 году на территории <адрес> тарифным соглашением в случае выявления нарушения с ко<адрес>.2.1 размер неоплаты, предъявленной к оплате медицинской помощи составляет 10 %.
Имущественный вред выражается в оплате медицинской помощи, оказанной ФИО3 который подлежит взысканию в пользу лица, непосредственно возместившего ущерб. Сумма имущественного вреда, подлежащего взысканию со ФИО14 составляет 85517,29 рублей.
Согласно разъяснениям, изложенным в письме ФФОМС от ДД.ММ.ГГГГ №/и «О возмещении расходов на оплату медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью», действующее законодательство РФ не предусматривает обязательного соблюдения претензионного порядка по данной категории споров.
На основании изложенного, истец просит: взыскать со ФИО15, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, в пользу филиала ООО «СК «Ингосстрах-М» в <адрес> причиненный имущественный вред в сумме 85 517 рублей 29 копеек.
Представитель истца АОСП ООО «СК «Ингосстрах-М» представителя в судебное заседание не направил, извещен надлежащим образом о дате, времени и месте судебного заседания, в суд поступило заявление о рассмотрение дела в отсутствие представителя истца.
Третье лицо ФИО3 в судебное заседание не явилась, извещена надлежащим образом о дате, времени и месте судебного заседания, заявления о рассмотрение дела в свое отсутствие в суд не направляла.
Ответчик ФИО2 в судебное заседание не явилась, в суд поступило от нее заявление, в котором она признает исковые требования и просит рассмотреть дело без ее участия.
В силу ст. 167 ГПК РФ, суд рассматривает дело в отсутствие неявившегося ответчика.
Исследовав материалы дела, суд приходит к следующему.
В силу пункта 1 статьи 1081 ГК РФ лицо, возместившее вред, причиненный другим лицом (работником при исполнении им служебных, должностных или иных трудовых обязанностей, лицом, управляющим транспортным средством, и т.п.), имеет право обратного требования (регресса) к этому лицу в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом.
Согласно подпункту 8 пункта 1 статьи 11 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ N 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования» страховщики имеют право обращаться в суд с исками о защите своих прав и возмещении причиненного вреда, в том числе предъявлять регрессные иски о возмещении понесенных расходов.
В соответствии со ст. 1064 ГК РФ вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.
В силу ч. 1 ст. 31 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», расходы, осуществленные в соответствии с настоящим Федеральным законом страховой медицинской организацией, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату лечения застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве) подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица.
В соответствии с ч. 6 ст. 39 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.
Согласно ч. 4 ст. 61 ГПК РФ вступившие в законную силу приговор суда по уголовному делу, иные постановления суда по этому делу обязательны для суда, рассматривающего дело о гражданско-правовых последствиях действий лица, в отношении которого они вынесены, по вопросам, имели ли место эти действия и совершены ли они данным лицом.
В ходе рассмотрения уголовного дела №, возбужденного в отношении ФИО2, обвиняемой в совершении преступления, предусмотренного п. «з» ч.2 ст.111 УК РФ, установлено, что ДД.ММ.ГГГГ в период времени с 04 часов до 06 часов 36 минут, ФИО2, находясь в состоянии алкогольного опьянения, вблизи дома, расположенного по адресу: <адрес>, в ходе ссоры с потерпевшей ФИО3, возникшей на почве ревности и личных неприязненных отношений, действуя умышленно, осознавая общественную опасность и противоправность своих действий, находящимся при ней хозяйственным ножом, который она заранее взяла с кухонного стола указанного дома, используя его в качестве оружия, нанесла им 2 удара в левую молочную железу и область брюшной полости спереди ФИО3, причинив ей телесные повреждения в виде: колото-резанного непроникающего ранения левой молочной железы, относящегося к причинившим легкий вред здоровью по признаку кратковременного расстройства здоровья сроком до 21 дня и колото-резанного ранения передней брюшной стенки справа, проникающего в брюшную полость с повреждением сосуда большого сальника, тонкой кишки, брюшины, гемоперитонеума, относящиеся к причинившим тяжкий вред здоровью по признаку опасности для жизни.
Приговором Нукутского районного суда <адрес> от ДД.ММ.ГГГГ, ФИО2 признана виновной в совершении преступления, предусмотренного п. «з» ч.2 ст.111 УК РФ и назначено ей наказание в виде лишения свободы сроком на четыре года, без ограничения свободы, с применение ст.73 УК РФ, условно с испытательным сроком 3 года.
Приговор вступил в законную силу ДД.ММ.ГГГГ.
Таким образом, вступившим в законную силу приговором по уголовному делу установлено, что лицом виновным в причинении тяжких телесных повреждений ФИО3 является ответчик ФИО2, которая несет ответственность за возмещение причиненного ущерба.
Из представленных в материалы дела документов следует, что в связи с причинением вреда здоровью ФИО3 потребовалась медицинская помощь, которая была ей оказана в ОГБУЗ «<адрес> больница» ДД.ММ.ГГГГ (скорая медицинская помощь); в ОГБУЗ «<адрес> больница» в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ в отделении хирургии.
Согласно приложению к экспертному заключению от ДД.ММ.ГГГГ № АОСП ООО «СК «Ингосстрах-М» в <адрес> эксперта ФИО7, ФИО3 ДД.ММ.ГГГГ оказана экстренная скорая помощь, по итогу, которой она направлена на госпитализацию в районную больницу. Основной диагноз: проникающее ранение передней брюшной стенки, открытая резанная рана грудной клетки.
Согласно приложению к экспертному заключению от ДД.ММ.ГГГГ № АОСП ООО «СК «Ингосстрах-М» в <адрес> эксперта ФИО8, ФИО3, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, проведена экстренная медицинская помощь. Диагноз: колото-резаное ранение передней брюшной стенки справа, проникающее в брюшную полость, с повреждением сосуда корня большого сальника, тонкой кишки, брюшины справа; колото-резанное ранение левой молочной железы, не проникающее в плевральную полость. Осложнение: постгеморрагическая анемия средней степени тяжести. ДД.ММ.ГГГГ проведена операция: срединная лапаротомия, ушивание сосуда большого сальника, двух ран тонкой кишки, санация и дренирование брюшной полости; первичная хирургическая обработка раны молочной железы.
Судом установлено и подтверждено материалами дела, что АОСП ООО «СК Ингосстрах-М» филиал в <адрес> АО из средств обязательного медицинского страхования было оплачено лечение застрахованного лица – ФИО3, имеющей полис обязательного медицинского страхования №, в размере 94441,58 рублей, из них:
- в условиях скорой медицинской помощи ОГБУЗ «<адрес> больница» 23.03.2025г., согласно реестра счетов, составила 5198,64 рублей;
- в условиях стационара (хирургическое отделение) ОГБУЗ «<адрес> больница» в период с 22.03.2025г. по 02.04.2025г., согласно реестра счетов сумма составила 89242,94 рубля.
Медицинская помощь ФИО3, оказанная в медицинской организации, оплачена АОСП ООО «СК «Ингосстрах-М» в полном объеме на основании счетов № от ДД.ММ.ГГГГ, № от ДД.ММ.ГГГГ, выставленного медицинской организацией в соответствии с условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательном медицинскому страхованию № от ДД.ММ.ГГГГ, заключенного между ТФОМС <адрес> и АОСП ООО «СК «Ингосстрах-М» в сумме 13335381 руб. и 16992944 руб. соответственно.
С учетом результатов проведенного контроля, в виде экспертизы качества медицинской помощи, оказанная ФИО3 медицинская помощь была оплачена СМО в размере 85517,29 рублей. Неоплата в размере 8924,29 рублей применена к медицинской организации на основании заключения по результатам экспертизы качества медицинской помощи от ДД.ММ.ГГГГ №, в связи с выявлением нарушения с ко<адрес>.2.1 (невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица). В соответствии с действовавшим в 2021 году на территории <адрес> тарифным соглашением в случае выявления нарушения с ко<адрес>.2.1 размер неоплаты, предъявленной к оплате медицинской помощи составляет 10 %.
Согласно ч. 2 ст. 30 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьей 76 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 настоящего Федерального закона. Требования к структуре и содержанию указанного тарифного соглашения устанавливаются Федеральным фондом.
В соответствии с ч. 1 ст. 40 названного Федерального закона контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.
Как указано в ч. 11 ст. 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» Территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.
При этом, согласно ч. 6 ст. 40 названного Федерального закона, экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.
Как установлено судом, по случаю лечения ФИО3 в <адрес>ной больнице с ДД.ММ.ГГГГ проводилась экспертиза качества медицинской помощи страхового случая, который подтвердил обоснованность объемов медицинских услуг, предъявленных к оплате, их соответствие записям в первичной медицинской и учетно-отчетной документации.
Таким образом, судом установлены и материалами дела подтверждены факт причинения вреда здоровью ФИО3 виновными действиями ФИО2, факт получения ФИО3 медицинской помощи по программе ОМС и ее стоимость, наличие прямой причинно-следственной связи между необходимостью получения ФИО3 медицинской помощи в указанных объемах и виновными действиями ФИО2, факт оплаты оказанной ФИО2 медицинской помощи истцом, обоснованность примененных истцом тарифов.
В ходе рассмотрения дела вина ответчика ФИО2 в причинении вреда здоровью потерпевшей ФИО3, а также размер заявленной к взысканию суммы, потраченной на лечение потерпевшего, доказаны представленными доказательствами, доказательств обратного ответчиком не представлено.
На основании изложенного, принимая во внимание, что ФИО2 причинен вред здоровью ФИО3, суд приходит к выводу о том, что ФИО2 является лицом, ответственным за причиненный вред, следовательно, расходы на оказание медицинской помощи ФИО3 подлежат взысканию с ответчика в пользу АОСП ООО «СК «Ингосстрах-М» в пределах суммы, затраченной на оказание медицинской помощи, в размере 85 517,29 руб.
В силу ч. 1 ст. 103 ГПК РФ, согласно которой издержки, понесенные судом в связи с рассмотрением дела, и государственная пошлина, от уплаты, которых истец был освобожден, взыскиваются с ответчика, не освобожденного от уплаты судебных расходов.
В соответствии с пп. 1 п. 1 ст. 333.19 НК РФ, по искам имущественного характера при цене иска до 100 000 рублей госпошлина составляет 4 000 руб.
Таким образом с ответчика ФИО2 в доход местного бюджета подлежит взысканию государственная пошлина в размере 4 000 руб.
На основании изложенного и руководствуясь ст. ст. 194 - 199, 234 - 237 ГПК РФ, суд решил:
Исковое заявление Административного обособленного структурного подразделения общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» к ФИО2 о взыскании средств, затраченных на лечение застрахованного лица, потерпевшего от противоправных действий - удовлетворить.
Взыскать со ФИО16, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, в пользу филиала ООО «СК «Ингосстрах-М» в <адрес> причиненный имущественный вред в виде возмещения стоимости лечения ФИО3, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, в размере 85 517,29 руб.
Взыскать со ФИО17, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, в доход местного бюджета государственную пошлину в размере 4 000 руб.
Решение может быть обжаловано в Иркутский областной суд в течение месяца со дня принятия решения суда в окончательной форме путем подачи апелляционной жалобы в Нукутский районный суд.
Председательствующий