РЕШЕНИЕ
Именем Российской Федерации
Зенковский районный суд г. Прокопьевска Кемеровской области в составе: председательствующего судьи Сандраковой Е.И., при помощнике судьи Семеновой А.В, рассмотрев в открытом судебном заседании в г. Прокопьевске
21 сентября 2026 года гражданское дело по иску Территориального фонда ОМС Кемеровской области-Кузбасса в лице Территориального фонда ОМС Кемеровской области-Кузбасса Новокузнецкого филиала к Горте Д. Ю. о возмещении расходов, затраченных на оказание медицинской помощи,
УСТАНОВИЛ:
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кемеровской области-Кузбасса (далее - ТФОМС Кемеровской области-Кузбасса) обратился в суд с исковым заявлением к Горте Д.Ю. о возмещении расходов, затраченных на оказание медицинской помощи. Просит взыскать с ответчика в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области - Кузбасса средства, затраченные на оказание медицинской помощи ФИО1 в размере 213 459 рублей 84 копейки.
Требования мотивированы тем, что приговором Таштагольского городского суда Кемеровской области от ДД.ММ.ГГГГ, дело № Горте Д.Ю. был признан виновным в совершении преступления, предусмотренного частью 1 статьи 111 УК РФ. Приговор вступил в законную силу ДД.ММ.ГГГГ.
В связи с полученными телесными повреждениями застрахованному лицу ФИО1 оказана медицинсккая помощь: <данные изъяты>. Стоимость оказанной медицинской помощи потерпевшему ФИО1, оплачена из средств ОМС за счет средств бюджета ТФОМС Кемеровской области-Кузбасса по тарифам, утвержденным Тарифным соглашением в системе ОМС Кемеровской области и составила 213 459,84 руб.
Представитель истца ТФОМС Кемеровской области-Кузбасса в судебное заседание не явился, о времени и месте судебного заседания извещен надлежащим образом, просила дело рассмотреть в свое отсутствие.
Ответчик Горте Д.Ю. в судебное заседание не явился, о времени и месте судебного заседания извещен надлежащим образом.
Изучив материалы дела, суд приходит к следующему.
Согласно ст. 3 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ) обязательное медицинское страхование (далее - ОМС) - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных Законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.
В соответствии с ч. 1 ст. 6 указанного Закона, к полномочиям Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования, переданным для осуществления органами государственной власти субъектов Российской Федерации, относится организация обязательной медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации в соответствии с требованиями, установленными Законом, в том числе:
- утверждение территориальных программ обязательного медицинского страхования, соответствующих единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования;
- реализация базовой программы медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации в пределах и за счет субвенций, предоставленных из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования.
В соответствии с ч. 2 ст. 6 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ финансовое обеспечение расходных обязательств субъектов Российской Федерации, возникающих при осуществлении переданных в соответствии с частью 1 данной статьи полномочий, осуществляется за счет субвенций, предоставленных из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования.
Пунктом 1 ч. 1 ст. 16 Закона предусмотрено право застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:
- на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;
- на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования (вариант правового регулирования по настоящему делу).
В соответствии с п. 1 ч. 5. ст. 26 и ст. 34 Закона, финансирование мероприятий по здравоохранению, в том числе оплата медицинских услуг, оказываемых гражданам, осуществляется за счет средств территориальных фондов обязательного медицинского страхования.
Согласно Положению о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Кемеровской области - Кузбасса, утвержденному постановлением Правительства Кемеровской области-Кузбасса от ДД.ММ.ГГГГ № (далее - Положение о фонде), Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кемеровской области - Кузбасса:
- является некоммерческой организацией, созданной Кемеровской областью - Кузбассом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территории Кемеровской области-Кузбасса (п. 1 Положения о фонде);
- осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории Кемеровской области - Кузбасса, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения обязательного медицинского страхования на территории Кемеровской области- Кузбасса.
Согласно ст. 37 Закона право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
Часть 2 ст. 39 Закона устанавливает, что медицинская организация по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация (далее, - СМО) обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.
Согласно ст. 38 Закона, по договору о финансовом обеспечении ОМС СМО обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств, предоставляемых территориальным фондом ОМС.
Подпункт 7 п. 2 ст. 38 Закона устанавливает, что в договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования содержится обязанность СМО по сбору, обработке данных персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, обеспечение их сохранности и конфиденциальности, осуществление обмена указанными сведениями между субъектами и участниками ОМС.
В соответствии с п.п. 2 и 3 п. 2. ст. 39 Закона, в договоре на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС предусмотрены обязанности медицинской организации в части предоставления счетов (реестров) за оказанную медицинскую помощь и предоставление отчетности об использовании средств ОМС, об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи.
Пункт 123 приказа Минздрава России от ДД.ММ.ГГГГ №н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (далее, — Правила ОМС) устанавливает, что СМО в соответствии с договором о финансовом обеспечении представляет в территориальный фонд:
1) заявку на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи (далее - заявка на авансирование);
2) заявку на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь (далее - заявка на получение средств на оплату счетов) для проведения окончательного расчета с медицинскими организациями.
В заявку на авансирование включается объем средств, необходимый для направления в медицинские организации в соответствии с заявками медицинских организаций на авансирование оплаты медицинской помощи.
Согласно п. 142 Правил ОМС, СМО направляет средства на авансирование и оплату медицинской помощи в медицинские организации в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемыми в соответствии со статьей 39 Закона в течение трех рабочих дней со дня получения целевых средств от территориального фонда, направляемых им соответственно согласно подпунктам 1 и 2 пункта 128 Правил.
В силу ч. 1 ст. 31 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ № 326-ФЗ расходы, осуществленные в соответствии с настоящим Федеральным законом страховой медицинской организацией, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица.
Частью 3 ст. 31 Закона установлено, что размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется СМО на основании реестров счетов и счетов медицинской организации.
В соответствии с ч. 6 ст. 39 Закона оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным правилами обязательного медицинского страхования.
Расчет стоимости лечения пациентов в медицинских организациях Кемеровской области-Кузбасса осуществляется Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Кемеровской области - Кузбасса и страховыми медицинскими организациями и производится в строгом соответствии с правилами, установленными законами Кемеровской области, иными актами.
В 2024 году действовали следующие нормативные акты:
- Постановление Правительства Кемеровской области - Кузбасса от 29.12.2023 N 927 (ред. от 12.12.2024) "Об утверждении Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2024 год и на плановый период 2025 и 2026 годов".
- «Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования Кемеровской области - Кузбасса на 2024 год» (утверждено решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС Кемеровской области-Кузбасса (протокол от 27.12.2023 №15).
Согласно п.п. 11 п. 7 статьи 34 Закона, п. 7.11 Положения о фонде и п. 10.4. «Положения о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Кемеровской области-Кузбасса Прокопьевском филиале», утвержденного приказом директора ТФОМС Кемеровской области - Кузбасса от 22.07.2024 №252, ТФОМС Кемеровской области - Кузбасса и Прокопьевский филиал ТФОМС Кемеровской области - Кузбасса вправе предъявлять иски к юридическим и физическим лицам, ответственным за причинение вреда здоровью застрахованного возмещения расходов в пределах суммы, затраченной на оказание медицинской помощи застрахованному лицу.
В соответствии со ст. 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее по тексту, - ГК РФ), вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.
Согласно ч. 4 ст. 61 ГПК РФ вступивший в законную силу приговор суда по уголовному делу обязателен для суда, рассматривающего дело о гражданско-правовых последствиях действий лица, в отношении которого вынесен приговор суда, по вопросам, имели ли место эти действия и совершены ли они данным лицом.
Как установлено судом и подтверждается материалами дела, приговором Таштагольского городского суда Кемеровской области от ДД.ММ.ГГГГ (дело №) Горте Д.Ю. был признан виновным в умышленном причинении ФИО1 тяжкого вреда здоровью. <данные изъяты>.
Приговор вступил в законную силу ДД.ММ.ГГГГ.
Из описательно-мотивировочной части приговора от ДД.ММ.ГГГГ следует, что Горте Д.Ю. ДД.ММ.ГГГГ в период времени с 22 часов 00 минут до 22 часов 30 минут, находясь в доме, расположенном по адресу: <адрес>, будучи в состоянии опьянения, вызванном употреблением алкоголя, на почве личных неприязненных отношений, с целью причинения тяжкого вреда здоровью ФИО1 подверг избиению последнего, <данные изъяты>
Из сведений, представленных ГАУЗ «ФИО2», ФИО1 проходил стационарное лечение в нейрохирургическом отделении ГАУЗ «ФИО2» в период с 26ю.03.2024 по ДД.ММ.ГГГГ на сумму 191 651,86 рублей. Оплата медицинских услуг, оказанных ФИО1, произведена за счет средств ОМС страховой медицинской организацией в полном объеме (реестр оказанной медицинской помощи за март-апрель 2024 года).
Из сведений, представленных ГБУЗ «ФИО3», ФИО1 проходил стационарное лечение в травматологическом отделении ГБУЗ «ФИО3» в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ на сумму 20 872,98 рублей; амбулаторное лечение в ГБУЗ «ФИО3» ДД.ММ.ГГГГ на сумму 935 рублей. Оплата медицинских услуг, оказанных ФИО1, произведена за счет средств ОМС страховой медицинской организацией в полном объеме (реестр оказанной медицинской помощи за март-апрель 2024 года).
Поскольку в результате преступных действий ответчика Горте Д.Ю. причинен вред здоровью потерпевшему ФИО1, на лечение которого понесены затраты, ответчик, вступившим в законную силу приговором суда, признан виновным в совершении преступления в отношении потерпевшего ФИО1, в связи с чем, имеются основания для взыскания с ответчика средств, потраченных на оказание медицинских услуг, в заявленном истцом размере.
Доказательств иного размера расходов на оказание ФИО1 медицинской помощи суду не предоставлено.
Истец был освобожден от уплаты государственной пошлины при подаче иска.
В соответствии со ст. 103 ГПК РФ суд взыскивает с ответчика <данные изъяты> в доход местного бюджета государственную пошлину в размере 7 404 рубля.
На основании изложенного и руководствуясь ст.ст. 194-199 ГПК РФ, суд
РЕШИЛ:
Взыскать с Горте Д. Ю., ДД.ММ.ГГГГ года рождения, уроженца <адрес> (паспорт гражданина №), в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области - Кузбасса денежную сумму, затраченную на лечение ФИО1, в размере 213 459 рублей 84 копейку.
Взыскать с Горте Д. Ю., ДД.ММ.ГГГГ года рождения, уроженца <адрес> (паспорт гражданина №) в доход местного бюджета государственную пошлину в размере 7 404 рубля.
Решение суда может быть обжаловано в апелляционном порядке в Кемеровский областной суд в течение месяца со дня принятия решения суда в окончательной форме путем подачи апелляционной жалобы через Зенковский районный суд г. Прокопьевска Кемеровской области.
Судья: /подпись/ Е.И. Сандракова
Решение в окончательной форме изготовлено 05.10.2026.
Судья: /подпись/ Е.И. Сандракова