РЕШЕНИЕ
Именем Российской Федерации
<адрес> 18 февраля 2026 года
Куйбышевский районный суд <адрес> в составе судьи Лапиной О.С., при секретаре судебного заседания ФИО2, рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по исковому заявлению ФИО1 к ООО «АльфаСтрахование-Жизнь» о защите прав потребителя, взыскании страхового возмещения,
УСТАНОВИЛ:
ФИО1 обратился в суд с иском к ООО «АльфаСтрахование-Жизнь» о защите прав потребителя, взыскания страхового возмещения.
Требования мотивированы тем, что между истцом и ответчиком был заключен договор страхования №<данные изъяты> от ДД.ММ.ГГГГ Страховые риски установлены в п.3.1 полиса-оферты - «Возникновение обстоятельств, требующих оказания медицинских и/или медико-сервисных услуг - застрахованному при амбулаторном и/или стационарном обследовании, дистанционных консультациях и/или дистанционном наблюдении, и или лечении в соответствии с условиями Программы страхования. Медицинской программы риск «ДМС»).
Страховая сумма определена в п.4.1 полиса-оферты - 561 714 руб. Страховая премия установлена в п. 5.1 полиса - оферты – 114 104 руб. Выгодоприобретателем в соответствии с п. 6.1 полиса-оферты является застрахованный. Срок действия договора определен в п.7.1 и составляет 48 месяцев.
ДД.ММ.ГГГГ. истец экстренно госпитализирован в ГБУЗ «Кузбасский клинический кардиологический диспансер» и ему произведено оперативное вмешательство, установленный диагноз: <данные изъяты>, где он находился на стационарном лечении с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, и с 25.08.2025г. по ДД.ММ.ГГГГ, МКБ 51.1. Амбулаторно истец продолжает получать лечение.
ДД.ММ.ГГГГ истец обратился к ответчику с заявлением о страховом событии, используя бланк с сайта ответчика. Данное заявление было направлено почтой, заказным письмом ДД.ММ.ГГГГ.
Ответом от ДД.ММ.ГГГГ, ответчик отказал истцу в страховой выплате, ссылаясь на то, что риски «временная нетрудоспособность» и «госпитализация» не предусмотрены полисом-офертой от ДД.ММ.ГГГГ № <данные изъяты>.
При этом, в этом же письме ответчик указывает, что страховыми рисками по данному договору является: «Возникновение обстоятельств, требующих оказания медицинских и/или медико-сервисных услуг Застрахованному при амбулаторном и/или стационарном обследовании, дистанционных консультациях и/или дистанционном наблюдении, и/или лечении в соответствии с условиями Программы страхования, Медицинской программы (риск «ДМС»).
Истец полагает, что он добросовестно сообщил в своем заявлении ответчику о наступлении страхового события, которое заключается в возникновении обстоятельств, требующих оказания медицинских услуг (они же и есть госпитализация), при амбулаторном и стационарном лечении, то есть, предусмотрены п. 3.1 Полиса - оферты от ДД.ММ.ГГГГ.
На основании изложенного, истец ФИО1 просит признать незаконным ответ на претензию от ДД.ММ.ГГГГ в части отказа в выплате страховой суммы и взыскать с ответчика ООО «АльфаСтрахование-Жизнь» страховую сумму 561 714 руб., штраф, моральный вред в размере 50 000 руб.
Истец ФИО1 в судебное заседание не явился, о времени и месте рассмотрения дела извещен надлежащим образом, просил рассмотреть гражданское дело в свое отсутствие, с участием его представителя.
Представитель истца ФИО1 – ФИО3, действующий на основании доверенности, в судебном заседании заявленные требования поддержал в полном объеме, по доводам и основаниям, изложенным в исковом заявлении.
Представитель ответчика ООО «АльфаСтрахование-Жизнь» в судебное заседание не явился, о времени и месте рассмотрения дела извещены путем направления заказной корреспонденции.
В соответствии со ст. 167 ГПК РФ, суд, полагает необходимым рассмотреть дело в отсутствие не явившихся лиц.
Выслушав представителя истца, исследовав представленные доказательства, суд приходит к следующему.
Согласно п. 1 ст. 8 ГК РФ гражданские права и обязанности возникают из оснований, предусмотренных законом и иными правовыми актами, а также из действий граждан и юридических лиц, которые хотя и не предусмотрены законом или такими актами, но в силу общих начал и смысла гражданского законодательства порождают гражданские права и обязанности.
Согласно ст. 56 ГПК РФ каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основание своих требований и возражений, если иное не предусмотрено федеральным законом.
В соответствии с пп. 1,4 ст. 421 ГК РФ граждане и юридические лица свободны в заключении договора. Условия договора определяются по усмотрению сторон, кроме случаев, когда содержание соответствующего условия предписано законом или иными правовыми актами (ст.422 ГК РФ).
Согласно пп.1,2 ст. 940 ГК РФ договор страхования должен быть заключен в письменной форме.
Несоблюдение письменной формы влечет недействительность договора страхования, за исключением договора обязательного государственного страхования (статья 969).
Договор страхования может быть заключен путем составления одного документа либо вручения страховщиком страхователю на основании его письменного или устного заявления страхового полиса (свидетельства, сертификата, квитанции), подписанного страховщиком.
Страховой полис (свидетельство, сертификат, квитанция) является документом, подтверждающим заключение договора добровольного страхования имущества, пока не доказано иное.
Согласно п. 1 ст. 934 ГК РФ по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая).
Право на получение страховой суммы принадлежит лицу, в пользу которого заключен договор.
Содержание договора страхования - совокупность его условий. Среди них существенные условия договора. Договор страхования считается заключенным, когда между сторонами в требуемой и надлежащей форме достигнуто соглашение всем существенным его пунктам. Существенные условия договора страхования определены в ст. 942 ГК, согласно которой между страховщиком и страхователем должно быть достигнуто соглашение: 1) о застрахованном лице; 2) о характере события, на случай наступления которого в жизни застрахованного лица осуществляется страхование (страхового случая); 3) о размере страховой суммы; 4) о сроке действия договора.
Согласно ст. 943 ГК РФ условия, на которых заключается договор страхования, могут быть определены в стандартных правилах страхования соответствующего вида, принятых, одобренных или утвержденных страховщиком либо объединением страховщиков (правилах страхования). Условия, содержащиеся в правилах страхования и не включенные в текст договора страхования (страхового полиса), обязательны для страхователя (выгодоприобретателя), если в договоре (страховом полисе) прямо указывается на применение таких правил и сами правила изложены в одном документе с договором (страховым полисом) или на его оборотной стороне либо приложены к нему. В последнем случае вручение страхователю при заключении договора правил страхования должно быть удостоверено записью в договоре.
Согласно п. 1 ст. 944 ГК РФ при заключении договора страхования страхователь обязан сообщить страховщику известные страхователю обстоятельства, имеющие существенное значение для определения вероятности наступления страхового случая и размера возможных убытков от его наступления (страхового риска), если эти обстоятельства не известны и не должны быть известны страховщику.
Существенными признаются, во всяком случае обстоятельства, определенно оговоренные страховщиком в стандартной форме договора страхования (страхового полиса) или в его письменном запросе.
Отношения между лицами, осуществляющими виды деятельности в сфере страхового дела, или с их участием, отношения по осуществлению надзора за деятельностью субъектов страхового дела, а также иные отношения, связанные с организацией страхового дела регулируются Законом РФ от 27.11.1992 N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации".
В силу п. 4 ст. 6.1 Закона РФ от 27.11.1992 N 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации» договор добровольного страхования в соответствии с пунктами 2 и 3 статьи 434 и статьей 940 Гражданского кодекса Российской Федерации может быть составлен в виде электронного документа с учетом особенностей, определенных настоящим Законом. При этом в случае направления страховщиком страхователю - физическому лицу (за исключением физического лица, зарегистрированного в установленном законодательством Российской Федерации порядке в качестве индивидуального предпринимателя, в случае страхования его имущественных интересов, связанных с осуществлением предпринимательской деятельности) на основании его заявления в письменной или устной форме страхового полиса (свидетельства, сертификата, квитанции), подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью страховщика с соблюдением требований Федерального закона от 6 апреля 2011 года N 63-ФЗ "Об электронной подписи", договор добровольного страхования, составленный в виде электронного документа, считается заключенным страхователем на предложенных страховщиком условиях с момента уплаты страхователем страховой премии (страхового взноса). Страхователь - физическое лицо уплачивает страховую премию (страховой взнос) после ознакомления с условиями, содержащимися в договоре добровольного страхования и правилах страхования, подтверждая тем самым свое согласие заключить этот договор на предложенных страховщиком условиях.
Согласно ст. 9 Закона РФ от 27.11.1992 N 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации» под страховым риском понимается предполагаемое событие, на случай наступления которого проводится страхование. Событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления. Страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам.
В соответствии с разъяснениями, содержащимися в п. 2 постановление Пленума Верховного Суда РФ от 28.06.2012 N 17 «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей», если отдельные виды отношений с участием потребителей регулируются и специальными законами Российской Федерации, содержащими нормы гражданского права (например, договор участия в долевом строительстве, договор страхования, как личного, так и имущественного, договор банковского вклада, договор перевозки, договор энергоснабжения), то к отношениям, возникающим из таких договоров, Закон о защите прав потребителей применяется в части, не урегулированной специальными законами.
Согласно правоприменительной позиции, изложенной в п. 28 постановление Пленума Верховного Суда РФ от 28.06.2012 N 17 «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей» при разрешении требований потребителей необходимо учитывать, что бремя доказывания обстоятельств, освобождающих от ответственности за неисполнение либо ненадлежащее исполнение обязательства, в том числе и за причинение вреда, лежит на продавце (изготовителе, исполнителе, уполномоченной организации или уполномоченном индивидуальном предпринимателе, импортере) (пункт 4 статьи 13, пункт 5 статьи 14, пункт 5 статьи 23.1, пункт 6 статьи 28 Закона о защите прав потребителей, статья 1098 ГК РФ).
Судом установлено, что ДД.ММ.ГГГГ между ООО «АльфаСтрахование-Жизнь» и ФИО1 был заключен полис-оферта добровольного медицинского страхования (программа 1.04.6) № <данные изъяты>.
Страховые риски определены п. 3.1 полиса-оферты, а именно «Возникновение обстоятельств, требующих оказания медицинских и/или медико-сервисных услуг Застрахованному при амбулаторном и/или стационарном обследовании, дистанционных консультациях и/или дистанционном наблюдении, и/или лечении в соответствии с условиями Программы страхования, Медицинской программы (риск «ДМС»)».
Страховая сумма установлена в п.4.1 полиса-оферты в размере 561 714 руб. Страховая премия определена в размере 114 104 руб. (п. 5.1 полиса – оферты). Выгодоприобретателем является застрахованный, т.е. ФИО1
Срок действия договора установлен в п.7.1 и составляет 48 месяцев.
Согласно разделу I ключевого информационного документа об условиях договора добровольного медицинского страхования (программа 1.04.6), к страховым рискам относится: возникновение обстоятельств, требующих оказания медицинских и/или медико-сервисных услуг застрахованному при амбулаторном и/или стационарном обследовании, дистанционных консультациях и/или дистанционном наблюдении, и/или лечении в соответствии с условиями Программы (Приложение № 1 к Договору страхования), Медицинской программы № 4 (Приложение № 12 к Правилам).
Согласно разделу IV ключевого информационного документа об условиях договора добровольного медицинского страхования, при наступлении события, имеющего признаки страхового случая, необходимо сообщить об этом страховщику (представителю страховщика) в срок не позднее 30 календарных дней с момента как ему стало известно о наступлении страхового случая. Требования по страховой выплате могут быть предъявлены в течение установленного срока исковой давности.
Правила добровольного комплексного медицинского страхования и страхования от несчастных случаев и болезней, утв. Приказом и.о. генерального директора ООО «АльфаСтрахование-Жизнь» от 17.01.2024 г. № 08 (далее – Правила страхования) являются неотъемлемой частью договора страхования, поскольку Полис-оферта добровольного страхования был заключен на условиях изложенных в том числе в данных правилах.
Согласно раздела 2 Правил страхования объектом страхования от несчастных случаев и болезней являются не противоречащие действующему законодательству РФ имущественные интересы, связанные с причинением вреда здоровью застрахованного, а также его смертью. По договору страхования застрахованный имеет право на получение медицинских и/или медико-сервисных услуг в порядке и на условиях настоящих правил и договора страхования в медицинских организациях, имеющих соответствующую лицензию, а также посредством сервисных организаций.
При этом из определений утв. Правилами страхования следует, что медицинская организация – это юридическое лицо, независимо от организационно-правовой формы, или ИП, осуществляющие профессиональную деятельность по оказанию медицинской помощи, проведению медицинских экспертиз, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований; санитарно-противоэпидемических мероприятий и профессиональная деятельность, связанная с трансплантацией (пересадкой) органов и (или) тканей, обращением донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях.
ДД.ММ.ГГГГ истец был экстренно госпитализирован в стационар ГБУЗ «Кузбасский клинический кардиологический диспансер им.академика ФИО4» с диагнозом: «<данные изъяты> Период нахождения в стационаре с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ (22 дня), что подтверждается выписным эпикризом.
ДД.ММ.ГГГГ истец повторно экстренно госпитализирован в стационар ГБУЗ «Кузбасский клинический кардиологический диспансер им.академика ФИО4» с диагнозом: «<данные изъяты>. Период нахождения в стационаре с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ (14 дней), что подтверждается выписным эпикризом.
Согласно перечню лечебных учреждений для оказания услуг застрахованным по программе страхования (приложение к полису-оферте страхования), ГБУЗ «Кузбасский клинический кардиологический диспансер им.академика ФИО4» в списке данных учреждений отсутствует. Кроме того, в данном перечне отсутствуют лечебные учреждения, расположенные в <адрес>.
Однако судом установлено, что медицинская помощь истцу ФИО1 оказывалась экстренно и он был лишен возможности выехать в медицинские учреждения за пределы Кемеровской области с целью получения медицинских услуг в медицинских организациях из перечня, предоставленного страхователем.
При этом суд учитывает, что согласно разделу 2 Правил страхования застрахованный имел право на получение медицинских и/или медико-сервисных услуг в медицинских организациях, имеющих соответствующую лицензию. ГБУЗ «Кузбасский клинический кардиологический диспансер им.академика ФИО4» имеет лицензию на медицинскую деятельность, следовательно ФИО1 правомерно обратился в данной медицинское учреждение за оказанием медицинской помощи.
ДД.ММ.ГГГГ истцом было направлено заявление о страховом события в адрес ответчика, в котором указаны: наименования учреждения – ГБУЗ «Кузбасский клинический кардиологический диспансер», дата события и краткое описание – ДД.ММ.ГГГГ экстренная госпитализация в указанное мед.учреждение, оперативное вмешательство <данные изъяты>+, указан установленный диагноз и период госпитализации. Также к указанному заявлению было приложено добровольное согласие на получение информации страховщиком.
Письмом от ДД.ММ.ГГГГ (исх.№) ООО «АльфаСтрахование-Жизнь» уведомило ФИО1 об отсутствии оснований для осуществления страховой выплаты по заявленному риску по полису-оферте добровольного медицинского страхования № <данные изъяты> от ДД.ММ.ГГГГ, поскольку риски «временная нетрудоспособность застрахованного» и «госпитализация» не предусмотрены условиями вышеуказанного полиса-оферты.
В связи с тем, что ООО «АльфаСтрахование-Жизнь» не произвело страховую выплату в добровольном порядке, истец обратился в суд с исковым заявлением.
Суд приходит к выводу, что отказ страховщика в выплате страховой суммы был связан с тем, что страховщик пришел к выводу о том, что госпитализация ФИО1 в стационар на лечение не является страховым риском, поскольку риски «временная нетрудоспособность застрахованного» и «госпитализация» не предусмотрены условиями вышеуказанного полиса-оферты, однако такие выводы ответчика суд считает несостоятельными, поскольку п. 3.1 полиса-оферты предусмотрено, что страховым риском по данному договору страхования является, в том числе возникновение обстоятельств, требующих оказания медицинских услуг Застрахованному при стационарном лечении в соответствии с условиями Программы страхования, Медицинской программы (риск «ДМС»).
При этом суд учитывает, что страховая компания не отказывала истцу в выплате страховой суммы по тем основаниям, что истец обратился в медицинскую организацию не предусмотренную перечнем лечебных учреждений.
Судом установлено, что у истца возникло обстоятельство, требующее оказание экстренных медицинских услуг при стационарном лечении, при таких обстоятельствах суд полагает, что ответчик нарушил установленный законом порядок осуществления страховой выплаты, так как в данном случае у ФИО1 возникли обстоятельства, требующие оказания медицинских услуг при стационарном лечении.
Проанализировав полис-оферту, содержание выписных эпикризов, выписки из амбулаторной медицинской карты №, у суда не имеется оснований сомневаться в достоверности данных документов, в связи с чем, данные документы в соответствии со ст. 55 ГПК РФ, являются надлежащими доказательствами по делу.
Учитывая вышеизложенное, отказ ответчика в выплате страховой суммы является незаконным, с ответчика ООО «АльфаСтрахование-Жизнь» в пользу истца подлежат взысканию страховая сумма, установленная п.4.1 полиса-оферты в размере 561 714 руб., поскольку выгодоприобретателем по полису является ФИО1
В соответствии с п. 46 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 28.06.2012 N 17 "О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей" при удовлетворении судом требований потребителя в связи с нарушением его прав, установленных Законом о защите прав потребителей, которые не были удовлетворены в добровольном порядке изготовителем (исполнителем, продавцом, уполномоченной организацией или уполномоченным индивидуальным предпринимателем, импортером), суд взыскивает с ответчика в пользу потребителя штраф независимо от того, заявлялось ли такое требование суду (пункт 6 статьи 13 Закона).
Поскольку ответчиком были нарушены права истца на своевременное получение страхового возмещения, суд приходит к выводу о том, что с ответчика в пользу истца подлежит взысканию штраф, который носит компенсационный характер гражданско-правовой ответственности. В связи с чем, в целях соблюдения баланса прав и законных интересов сторон, суд полагает необходимым взыскать с ООО «АльфаСтрахование-Жизнь» в пользу истца штраф в размере 280 857 руб. (исходя из следующего расчета 561 714 руб. (страховая сумма) /2). Оснований для освобождения ответчика от уплаты штрафа или его снижения не усматривается.
Кроме того, истцом заявлено требование о взыскании с ответчика морального вреда.
Учитывая, что к правоотношениям сторон подлежат применению положения законодательства о защите прав потребителей, суд считает, что истец имеет право на присуждение компенсации морального вреда.
В соответствии со ст.15 Закона РФ «О защите прав потребителей» моральный вред, причиненный потребителю вследствие нарушения изготовителем (исполнителем, продавцом, уполномоченной организацией или уполномоченным индивидуальным предпринимателем, импортером) прав потребителя, предусмотренных законами и правовыми актами Российской Федерации, регулирующими отношения в области защиты прав потребителей, подлежит компенсации причинителем вреда при наличии его вины. Размер компенсации морального вреда определяется судом и не зависит от размера возмещения имущественного вреда. Компенсация морального вреда осуществляется независимо от возмещения имущественного вреда и понесенных потребителем убытков.
При решении вопроса о компенсации потребителю морального вреда достаточным условием для удовлетворения иска является установленный факт нарушения прав потребителя.
Размер присуждаемой потребителю компенсации морального вреда в каждом конкретном случае должен определяться судом с учетом характера причиненных потребителю нравственных и физических страданий исходя из принципа разумности и справедливости.
Суд, с учетом требований разумности и принципа справедливости, а также характера и степени нарушения прав потребителя, считает необходимым взыскать с ответчика в пользу истца компенсацию морального вреда в размере 5000 руб.
Согласно ч.1 ст.103 ГПК РФ, издержки, понесенные судом в связи с рассмотрением дела, и государственная пошлина, от уплаты которых истец был освобожден, взыскиваются с ответчика, не освобождённого от уплаты судебных расходов, пропорционально удовлетворенной части исковых требований. В этом случае взысканные суммы зачисляются в доход бюджета, за счет средств которого они были возмещены, а государственная пошлина, - в соответствующий бюджет, согласно нормативам отчислений, установленным бюджетным законодательством Российской Федерации.
Учитывая, что при подаче искового заявления ФИО1 был освобожден от уплаты государственной пошлины, суд считает необходимым, в соответствии с п.1 ч.1 ст.333.19 НК РФ, взыскать с ООО «АльфаСтрахование-Жизнь» в доход местного бюджета государственную пошлину в размере 19 234 руб. (сумма заявленных и удовлетворенных требований 561 714 – 100 000 руб. х 2%+3 000 руб.)
Руководствуясь ст. ст. 194-198 ГПК РФ, суд
РЕШИЛ:
Взыскать с ООО «АльфаСтрахование-Жизнь», ИНН №, в пользу ФИО1, ИНН №, страховую сумму в размере 561 714 рублей, штраф за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя в размере 280857 руб., компенсацию морального вреда в сумме 5000 рублей, а всего взыскать 847 571 (восемьсот сорок семь тысяч пятьсот семьдесят один) рубль.
Взыскать с ООО «АльфаСтрахование-Жизнь», ИНН №, в доход Новокузнецкого городского округа государственную пошлину в размере 19234 (девятнадцать тысяч двести тридцать четыре) рубля.
Решение может быть обжаловано в Кемеровский областной суд в течение одного месяца со дня принятия решения судом в окончательной форме.
Мотивированное решение изготовлено 04.03.2026 г.
Председательствующий О.С.Лапина