РЕШЕНИЕ
именем Российской Федерации
26.02.2026 г. Кемерово
Рудничный районный суд г. Кемерово Кемеровской области в составе председательствующего Гааг Д.В., при секретаре Тузовской Д.А., рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области-Кузбасса к Штенцель Оксане Николаевне о возмещении расходов, затраченных на оказание медицинской помощи,
УСТАНОВИЛ:
ТФОМС Кемеровской области-Кузбасса обратился в суд с иском к Штенцель О.Н. о возмещении расходов, затраченных на оказание медицинской помощи.
Требования мотивированы тем, что ДД.ММ.ГГГГ Штенцель О.Н. нанесла ФИО3 один удар ножом в область <данные изъяты> причинив последнему <данные изъяты>, проникающую в <данные изъяты> со <данные изъяты>, с ранением <данные изъяты>, с развитием массивной <данные изъяты>. Приговором Рудничного районного суда г.Кемерово Кемеровской области от ДД.ММ.ГГГГ Штенцель О.Н. признана виновной в совершении преступления, предусмотренного п. «з» ч.2 ст.111 УК РФ, приговор вступил в законную силу ДД.ММ.ГГГГ. В связи с полученными травмами ФИО3 находился на лечении в медицинских организациях Кемеровской области с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ. Общая стоимость оказанного лечения составила 78 208 руб. 87 коп. Оплата медицинской помощи, оказанной ФИО3, произведена обществом с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование – ОМС» за счет средств бюджета Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области – Кузбасса.
ТФОМС Кемеровской области – Кузбасса, ссылаясь на положения статей 31, 34 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", статьи 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, просил взыскать с Штенцель О.Н. как причинителя вреда здоровью застрахованного лица ФИО3 расходы, осуществленные фондом на оплату оказанной ФИО3 медицинской помощи вследствие причинения вреда его здоровью, в размере 78 208, 87 руб.
В судебное заседание представитель истца ТФОМС Кемеровской области-Кузбасса не явился, о дате, времени и месте рассмотрения дела извещен надлежащим образом и своевременно, просил рассмотреть дело в отсутствии представителя истца.
Ответчик Штенцель О.Н. в судебном заседании не возражала против заявленных требований.
Представитель третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, ООО «Альфастрахование – ОМС», ФИО3 в судебное заседание не явились, о дате, времени и месте рассмотрения дела извещены надлежаще и своевременно.
Учитывая задачи судопроизводства, принцип правовой определенности, распространение общего правила, закрепленного в п.3 ст.167 ГПК РФ, отложение судебного разбирательства в случае неявки в судебное заседание какого-либо из лиц, участвующих в деле, при принятии судом предусмотренных законом мер для их извещения и при отсутствии сведений о причинах неявки в судебное заседание не соответствует конституционным целям гражданского судопроизводства.
С учетом изложенного, в условиях предоставления законом равного объема процессуальных прав, суд находит неявку сторон, извещенных судом в предусмотренном законом порядке, их волеизъявлением, свидетельствующим об отказе от реализации своего права на непосредственное участие в судебном разбирательстве и иных процессуальных прав, в связи с чем, считает возможным рассмотреть дело в отсутствие данных лиц.
Суд, исследовав материалы дела, заслушав ответчика, приходит к следующему.
Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации") регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения (статья 1 данного федерального закона).
Согласно пункту 1 статьи 3 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" для целей указанного федерального закона используются следующие основные понятия: обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных указанным Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.
Страховой случай - совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию (пункт 4 статьи 3 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации").
Страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию - исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации (пункт 5 статьи 3 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации").
Застрахованное лицо - физическое лицо, на которое распространяется обязательное медицинское страхование в соответствии с данным федеральным законом (пункт 7 статьи 3 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации").
Территориальная программа обязательного медицинского страхования - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации и соответствующая единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования (пункт 9 статьи 3 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации").
В соответствии с частью 2 статьи 9 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.
Страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования (часть 1 статьи 12 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации").
Территориальные фонды - некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации в соответствии с федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации (часть 1 статьи 13 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации").
Территориальные фонды осуществляют полномочия страховщика в части установленных территориальными программами обязательного медицинского страхования дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, а также дополнительных оснований, перечней страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования (часть 3 статьи 13 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации").
Застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования; на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 1 части 1 статьи 16 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации").
Расходы, осуществленные в соответствии с федеральным законом страховой медицинской организацией, Федеральным фондом, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату медицинской помощи (первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи) застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве) подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица (часть 1 статьи 31 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации").
Предъявление претензии или иска к лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, в порядке возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи страховой медицинской организацией, Федеральным фондом осуществляется на основании результатов проведения экспертизы качества медицинской помощи, оформленных соответствующим актом (часть 2 статьи 31 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации").
Иск о возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью и связанных с ними расходов страховой медицинской организации, Федерального фонда предъявляется в порядке гражданского судопроизводства (часть 5 статьи 31 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации").
Правовое положение территориального фонда определяется федеральным законом о государственных социальных фондах, указанным федеральным законом, другими федеральными законами и принимаемыми в соответствии с ними иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами субъекта Российской Федерации (часть 1 статьи 34 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации").
Территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных федеральным законом, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда (часть 2 статьи 34 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации").
Территориальный фонд в рамках осуществления полномочий страховщика вправе предъявлять иск к юридическим или физическим лицам, ответственным за причинение вреда здоровью застрахованного лица, в целях возмещения расходов в пределах суммы, затраченной на оказание медицинской помощи застрахованному лицу (подпункт 11 части 7 статьи 34 "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации").
Статьей 37 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" закреплено, что право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу в соответствии с настоящим Федеральным законом договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.
По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (часть 1 статьи 38 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации").
Из приведенных выше нормативных положений следует, что в рамках обязательного медицинского страхования, представляющего собой систему создаваемых государством мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая (в том числе при причинении вреда здоровью застрахованного лица) гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, обязательства по оплате медицинской помощи исполняются территориальными органами Фонда обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями. В свою очередь, территориальный орган Фонда обязательного медицинского страхования, управляющий средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования, с целью возмещения понесенных им расходов имеет право регрессного требования к непосредственному причинителю вреда.
Иск о возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью и связанных с ними расходов Фондом обязательного медицинского страхования (его территориальными органами в рамках осуществления полномочий страховщика) предъявляется к юридическим или физическим лицам, ответственным за причинение такого вреда, в порядке гражданского судопроизводства в пределах суммы, затраченной на оказание медицинской помощи застрахованному лицу.
Судом установлено, что приговором Рудничного районного суда г.Кемерово Кемеровской области от ДД.ММ.ГГГГ Штенцель О.Н. признана виновной в совершении преступления, предусмотренного п. «з» ч.2 ст.111 УК РФ с назначением наказания в виде 3 лет лишения свободы, в соответствии со ст.73 УК РФ назначенное наказание постановлено считать условным с испытательным сроком 3 года (л.д. 8-11).
Указанным приговором установлено, что в период времени с 20 часов 00 минут до 22 часов 10 минут ДД.ММ.ГГГГ Штенцель О.Н., находясь в квартире, расположенной по адресу: <адрес>, имея умысел на причинения тяжкого вреда здоровью, опасного для жизни человека, с применением предмета, используемого в качестве оружия, в ходе ссоры, возникшей вследствие противоправного поведения потерпевшего ФИО3, выразившегося в оскорблении нецензурной бранью, умышленно нанесла один удар ножом, используемым в качестве оружия, в область <данные изъяты> потерпевшего ФИО3 В результате противоправных действий Штенцель О.Н., потерпевшему ФИО3 причинена <данные изъяты>, проникающая в <данные изъяты> со сквозным ранением <данные изъяты>, с ранением <данные изъяты><данные изъяты> с развитием массивной <данные изъяты>, которая расценивается как тяжкий вред здоровью по признаку опасности для жизни.
В силу части 4 статьи 61 ГПК РФ вступивший в законную силу приговор суда по уголовному делу обязателен для суда, рассматривающего дело о гражданско-правовых последствиях действий лица, в отношении которого вынесен приговор суда, по вопросам, имели ли место эти действия и совершены ли они данным лицом.
Исходя из этого суд, принимая решение по иску, вытекающему из уголовного дела, не вправе входить в обсуждение вины ответчика, а может разрешать вопрос лишь о размере возмещения (п.8 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 19.12.2003 № 23 «О судебном решении»).
Вина Штенцель О.Н. в причинении вреда здоровью ФИО3 в рамках настоящего дела не оспорена, в силу положений п.4 ст.61 ГПК РФ факт причинения ФИО3 вреда здоровью в результате виновных действий Штенцель О.Н. считается установленным.
В связи с полученными травмами ФИО3 в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ находился на лечении в следующих медицинских организациях: ГБУЗ «Кузбасская клиническая станция скорой медицинской помощи имени Годлевской Надежды Михайловны», ГБУЗ «Кемеровская городская клиническая больница №11», ГБУЗ «Кузбасский клинический кардиологический диспансер имени академика Л.С.Барбараша» (л.д.15).
Согласно информации, предоставленной ООО «АльфаСтрахование-ОМС» Кузбасский филиал, стоимость лечения ФИО3 составила 78 208,87 руб. (л.д.16). В соответствии со списком медицинских услуг, оказанных ФИО3, ГБУЗ «Кузбасская клиническая станция медицинской помощи Годлевской Надежды Михайловны» была оказана скорая помощь с ДД.ММ.ГГГГ (22:09:20) по ДД.ММ.ГГГГ (22:12:35) по профилю реаниматологии с диагнозом <данные изъяты> стоимостью 8 989,00 руб.; ГБУЗ «Кемеровская городская клиническая больница №11» в стационаре по профилю хирургии с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ была оказана медицинская помощь с <данные изъяты> (уровень 2) стоимостью 72 919,87 руб.; ГБУЗ «Кузбасский клинический кардиологический диспансер имени академика Л.С.Барабараша» в поликлинике с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ по профилю медицинской микробиологии была оказана медицинская услуга в соответствии с выставленным <данные изъяты> стоимостью 300 руб. (л.д.16).
В соответствии с Положением о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Кемеровской области – Кузбасса, утвержденным постановлением Правительства Кемеровской области – Кузбасса от 22.07.2024 № 457, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кемеровской области - Кузбасса является некоммерческой организацией, созданной Кемеровской областью - Кузбассом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территории Кемеровской области - Кузбасса. Территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории Кемеровской области - Кузбасса, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории Кемеровской области – Кузбасса.
Согласно доводам искового заявления оплата медицинской помощи, оказанной ФИО3, произведена обществом с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование – ОМС» за счет средств бюджета Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области – Кузбасса.
В соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" тарифы на оплату медицинской помощи, за исключением тарифов на оплату медицинской помощи, оказываемой в соответствии с пунктом 11 статьи 5 настоящего Федерального закона, устанавливаются тарифным соглашением, заключаемым между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями (за исключением случая осуществления территориальным фондом на территории субъекта Российской Федерации полномочий страховых медицинских организаций), медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 настоящего Федерального закона. Требования к структуре и содержанию указанного тарифного соглашения устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
Согласно части 3 статьи 30 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" Тарифы на оплату медицинской помощи в одной медицинской организации, устанавливаемые в соответствии с частью 2 настоящей статьи, являются едиными для всех страховых медицинских организаций, находящихся на территории субъекта Российской Федерации, оплачивающих медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования. Порядок установления тарифов на оплату медицинской помощи, оказываемой в соответствии с пунктом 11 статьи 5 настоящего Федерального закона, и используемые при их расчете размеры базовой ставки или базового норматива финансирования и коэффициентов устанавливаются Правительством Российской Федерации в составе базовой программы обязательного медицинского страхования.
В соответствии с частью 1 статьи 31 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" расходы на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью, возмещаются в соответствии с законодательством Российской Федерации лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица. Указанная норма является специальной и устанавливает право страховой медицинской организации, осуществившей оплату лечения застрахованного лица, на регрессное требование к причинителю вреда.
Исходя из нормативных положений части 3 статьи 31 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи подтверждается на основании реестров счетов и счетов медицинской организации. Сведения, которые должны содержаться в счете на оплату медицинской помощи и в реестре счета, определены в пунктах 200, 201 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 21.08.2025 N 496н.
На основании изложенных нормативных положений для установления обстоятельства, касающегося размера расходов, понесенных Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Кемеровской области - Кузбассом на оплату лечения в медицинских организациях застрахованного лица ФИО3, в целях проверки порядка формирования суммы расходов, на оплату оказанной застрахованному лицу медицинской помощи, заявленной территориальным фондом, судом в адрес ТФОМС Кемеровской области – Кузбасса и ООО «Альфастрахование – ОМС» были направлены судебные запросы о представлении сведений о том, какие тарифы на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, действующие на территории Кемеровской области – Кузбасса, подлежали применению исходя из вида оказанной медицинской помощи застрахованному лицу ФИО3, ДД.ММ.ГГГГ г.р., в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ с приведением подробного механизма расчета суммы расходов на оплату оказанной застрахованному лицу медицинской помощи (принимая во внимание положения законодательства Кемеровской области, определяющие средние нормативы объема медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования, финансовые затраты на единицу объема медицинской помощи, средние подушевые нормативы финансирования, а также порядок применения установленных в Кемеровской области - Кузбассе тарифов на медицинскую помощь); представлении реестров счетов и счетов медицинской организации, в соответствии с нормативными положениями части 3 статьи 31 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", подтверждающие размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи.
Согласно сведениям, представленным на судебный запрос ТФОМС Кемеровской области – Кузбасса в 2024 году между участниками системы ОМС были заключены и действовали договоры на оказание и оплату медицинской помощи, а именно: договор № от ДД.ММ.ГГГГ, заключенный между ТФОМС Кемеровской области - Кузбасса, страховыми медицинскими организациями (ООО «АльфаСтрахование - ОМС», ООО «Ингосстрах-М») и ГБУЗ «Кузбасская клиническая станция скорой медицинской помощи»; договор № от ДД.ММ.ГГГГ, заключенный между ТФОМС Кемеровской области - Кузбасса, страховыми медицинскими организациями (ООО «АльфаСтрахование-ОМС», ООО «Ингосстрах-М») и ГБУЗ «Кемеровская городская клиническая больница № 11»; договор № от ДД.ММ.ГГГГ, заключенный между ТФОМС Кемеровской области - Кузбасса, страховыми медицинским организациями (ООО «АльфаСтрахование - ОМС», ООО «Ингосстрах-М») и ГАУЗ «Кузбасский клинический кардиологический диспансер имени академика Л.C. Барбараша».
На территории Кемеровской области - Кузбасса действуют 2 (две) страховые медицинские организации. ФИО3 выбрал в качестве страховой медицинской организации Кузбасский филиал ООО «АльфаСтрахование-ОМС». ТФОМС Кемеровской области - Кузбасса определил страховую принадлежность ФИО3 исходя из данных, содержащихся в Региональном сегменте Единого регистра застрахованных лиц. ТФОМС Кемеровской области - Кузбасса запросил в Кузбасском филиале ООО «АлъфаСтрахование-ОМС» информацию о стоимости и сроках лечения ФИО3 Расчет стоимости лечения пациентов в медицинских организациях Кемеровской области - Кузбасса осуществляется Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Кемеровской области - Кузбасса и страховыми медицинскими организациями и производится в строгом соответствии с правилами, установленными законами Кемеровской области, иными актами.
В 2024 году действовали нормативные акты: постановление Правительства Кемеровской области - Кузбасса от 29 декабря 2023 № 927 «Об утверждении территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2024 год и на плановый период 2025 и 2026 годов»; тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования Кемеровской области на 2024 год, утвержденное Протоколом комиссии Кемеровской области по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования от 27.12.2023 № 15 «О принятии решений комиссией Кемеровской области по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования - об утверждении Тарифного соглашения в системе обязательного медицинского страхования Кемеровской области на 2024 год».
Перечень медицинских организаций, осуществлявших деятельность в сфере ОМС в 2024 году, по условиям оказания медицинской помощи и способам оплаты установлен в приложении № 1 к Тарифному соглашению.
В пункте 2.11. Тарифного соглашения установлено, что в целях обеспечения единых принципов оплаты специализированной медицинской помощи применяются подходы, изложенные в федеральных Методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС на 2024 год.
В пункте 3.1. Тарифного соглашения определено, что размер и структура тарифа на оплату медицинской помощи устанавливаются дифференцированно в зависимости от формы, вида и условий оказания медицинской помощи по способам оплаты, указанным в разделе 2. Расчет тарифов на оплату медицинской помощи производится в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, установленной разделом XII Правил обязательного медицинского страхования, в пределах средств, утвержденных в бюджете ТФОМС на выполнение ТПОМС, и определяет уровень возмещения затрат медицинских организаций за оказанную медицинскую помощь по ТПОМС. В соответствии с пунктом 3.24. Тарифного соглашения на 2024 отнесение случая лечения к конкретной КСГ осуществляется ТФОМС в соответствии с методическими рекомендациями ФФОМС с учетом кода диагноза по МКБ-10, кода хирургической операции и (или) применяемой медицинской технологии по Номенклатуре и иных, утвержденных классификационных критериев. Отнесение к КСГ, охватывающим случаи оказания реабилитационной помощи, производится по коду сложных и комплексных услуг Номенклатуры (раздел В) вне зависимости от диагноза.
Согласно ответу на судебный запрос, представленному обществом с ограниченной ответственностью «Альфастрахование – ОМС», Кузбасский филиал осуществляет оплату оказанной медицинской помощи, руководствуясь нормативными документами, действующими в системе ОМС РФ и Кемеровской области – Кузбассе, а именно в 2024 году ч.6 ст. 39, ст. 40-41 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», разделом IX Приказа Минздрава России от 28.02.2019 №108н «Об утверждении правил обязательного медицинского страхования», Тарифным соглашением в системе ОМС Кемеровской области – Кузбасса, утвержденным решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС Кемеровской области – Кузбасса. В соответствии с данными документами оплата медицинских услуг осуществляется на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, в пределах объемов предоставления медицинской помощи, с учетом результатов проведенного контроля, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС. Тарифное соглашение публикуется на официальном сайте ТФОМС Кемеровской области – Кузбасса, а также в справочно-правовой системе Консультант +. По имеющимся в Кузбасском филиале данным ФИО3, ДД.ММ.ГГГГ г.р., в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ получал медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования скорую медицинскую помощь в ГБУЗ «Кузбасская клиническая станция скорой медицинской помощи имени Годлевской Надежды Михайловны»; медицинскую помощь в стационарных условиях в ГБУЗ «Кемеровская городская клиническая больница №11», выполнена услуга в ГБУЗ «Кузбасский клинический кардиологический диспансер имени академика Л.С.Барбараша» по направлению медицинской организации, осуществляющей стационарное лечение. В соответствии с п. 2.1.4 Тарифного соглашения на 2024 год при оплате скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации способ оплаты: по подушевому нормативу финансирования. В соответствии с п. 2.1.1 Тарифного соглашения на 2024 год: при оплате медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях медицинской организацией (в том числе по направлениям, выданным иной медицинской организацией) способ оплаты: за единицу объема медицинской помощи – за медицинскую услугу. В соответствии с п. 2.1.2 Тарифного соглашения на 2024 год при оплате медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях способ оплаты: за случай госпитализации (законченный случай лечения) по поводу заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистическую группу заболеваний (далее по тексту КСГ)). В соответствии с п. 3.24 Тарифного соглашения на 2024 год отнесение случая лечения к конкретной КСГ осуществляется ТФОМС в соответствии с методическими рекомендациями ФФОМС с учетом кода диагноза по МКБ-10, кода хирургической операции и (или) применяемой медицинской технологии по номенклатуре и иных, утвержденных классификацией критериев.
По случаю скорой медицинской помощи в ГБУЗ «Кузбасская клиническая станция скорой медицинской помощи имени Годлевской Надежды Михайловны» по профилю «реаниматологии» определена реанимационная бригада. В приложении 29 Тарифного соглашения на 2024 год «Стоимость вызова скорой медицинской помощи (в том числе для проведения взаиморасчетов) в разрезе типов бригад» для вызова реанимационной бригады указан тариф 4 989,00 руб. (л.д.93).
Случай стационарной помощи в ГБУЗ «Кемеровская городская клиническая больница №11» ТФОМС Кемеровская область – Кузбасса отнес к <данные изъяты> – <данные изъяты> (уровень 2). По приложению 18 «Перечень клинико-статистических групп заболеваний в стационарных условиях, коэффициенты относительно затратоемкости и коэффициенты специфики, стоимость случая лечения» Тарифного соглашения на 2024 год стоимость случая лечения по номеру <данные изъяты> «<данные изъяты>)» составляет 72 919,87 руб. (л.д.91)
По направлению ГБУЗ «Кемеровская городская клиническая больница №11» была выполнена услуга <данные изъяты> в ГБУЗ «Кузбасский клинический кардиологический диспансер имени академика Л.С.Барбараша». По приложению 13 «Тарифы на медицинские услуги» Тарифного соглашения на 2024 год стоимость данной услуги составляет 300,00 руб. (л.д.83).
Нормативы объема медицинской помощи, нормативы финансовых затрат в рамках ОМС на 2024 год указаны в п.6.2 Постановления Правительства Кемеровской области Кузбасса от 29.12.2023 №927 «Об утверждении Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи на 2024 год и на плановый период 2025 и 2026 годов». Подушевые нормативы финансирования на 2024 год указаны в п. 6.3 Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи на 2024 год. Порядок применения тарифов на медицинскую помощь в 2024 году осуществлялся в соответствии с п. 121 Приказа Министерства здравоохранения РФ от 28.02.2019 №108н «Об утверждении правил обязательного медицинского страхования». Действующими нормативными документами персонифицированной оплаты за каждого конкретного больного, застрахованного в Кузбасском филиале общества, не предусмотрено, так как оплата производится в целом по всем случаям оказания медицинской помощи по предоставленным реестрам за отчетный период (месяц).
Обществом с ограниченной ответственностью «Альфастрахование – ОМС» на основании реестров счетов (л.д.53) подготовлен и приложен список медицинских услуг, принятых на оплату Кузбасским филиалом общества в отношении медицинской помощи, оказанной ФИО3 в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ. Также представлены платежные поручения по ГБУЗ «Кузбасская клиническая станция скорой медицинской помощи имени Годлевской Надежды Михайловны» за период март 2024 года по счету № от ДД.ММ.ГГГГ (л.д.54), по ГБУЗ «Кузбасский клинический кардиологический диспансер имени академика Л.С. Барбараша» за период март 2024 года по счету № от ДД.ММ.ГГГГ (л.д.55), по ГБУЗ «Кемеровская городская клиническая больница №11» за период апрель 2024 года по счету № от ДД.ММ.ГГГГ (л.д.56) как факт оплаты случаев оказания медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования ФИО3
Учитывая изложенное, суд приходит к выводу о наличии у ответчика обязанности возместить расходы, затраченные на оказание медицинской помощи в размере 78 208,87 рублей.
Согласно п.1 ст.103 ГПК РФ государственная пошлина, от уплаты которой истец был освобожден, взыскивается с ответчика, не освобожденного от уплаты судебных расходов, пропорционально удовлетворенной части исковых требований. В этом случае государственная пошлина зачисляется в соответствующий бюджет согласно нормативам отчислений, установленным бюджетным законодательством РФ.
Таким образом, с ответчика Штенцель О.Н. подлежит взысканию в доход местного бюджета государственная пошлина в размере 4 000 рублей.
На основании изложенного, руководствуясь ст.194-199 ГПК РФ, суд
РЕШИЛ:
Исковые требования Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области-Кузбасса к Штенцель Оксане Николаевне о возмещении расходов, затраченных на оказание медицинской помощи, удовлетворить.
Взыскать с Штенцель Оксаны Николаевны (паспорт №), родившейся ДД.ММ.ГГГГ в п.<адрес>, в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области-Кузбасса (ИНН 4200000446) денежные средства, затраченные на оказание медицинской помощи, в размере 78 208 (семьдесят восемь тысяч двести восемь) рублей 87 копеек.
Взыскать с Штенцель Оксаны Николаевны в доход местного бюджета государственную пошлину в размере 4 000 (четыре тысячи) рублей 00 копеек.
Решение может быть обжаловано в Кемеровский областной суд в течение одного месяца со дня изготовления мотивированного решения путем подачи апелляционной жалобы через Рудничный районный суд г. Кемерово.
Председательствующий Д.В. Гааг
Решение в окончательной форме изготовлено ДД.ММ.ГГГГ.