РЕШЕНИЕ
Именем Российской Федерации адрес 04 мая 2026 года
Заводский районный суд адрес в составе председательствующего судьи Сергеева С.А., при секретаре Кушиной А.С., рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску Суслова Ю.В. к ООО «АльфаСтрахование-ОМС» о защите прав потребителей,
Установил:
Суслова Ю.В. обратилась в суд с иском к ООО «АльфаСтрахование-ОМС» о защите прав потребителей. Требования мотивированы тем, что она является матерью Сусловой В.В., умершей ДД.ММ.ГГГГ.
В период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ в ГАУЗ КОДКБ Им. Ю.А. Атаманова Суслова Ю.В. и её новорожденной дочери оказывалась медицинская помощь.
Являясь застрахованным лицом в ООО «АльфаСтрахование - ОМС» Суслова Ю.В. ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ обращалась с жалобами в страховую компанию на некачественное оказание медицинской помощи ей и её дочери, с требованием провести проверку по факту некачественной оказанной помощи и дать надлежащую оценку действиям врачей по вопросу качества оказанной медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования.
Однако как следует из ответа ООО «АльфаСтрахование - ОМС» от ДД.ММ.ГГГГ № медицинская организация не представила запрошенную СМО в установленном порядке документацию для проведения экспертизы качества медицинской помощи (далее по тексту решения – ЭКПМ), в связи с тем, что история родов и история развития новорожденного переданы в СУ СК России по адрес-Кузбассу.
ДД.ММ.ГГГГ Суслова Ю.В. был направлен ответ в ООО «АльфаСтрахование - ОМС» о том, что заверенные МО медицинские документы, а также фото и видео материалы были направлены в электронном виде в страховую компанию.
ДД.ММ.ГГГГ № от «АльфаСтрахование - ОМС» Суслова Ю.В. был получен ответ о том, что проведение экспертизы качества медицинской помощи возможно только на основании медицинской документации, представленной медицинской организацией.
ДД.ММ.ГГГГ года Сусловой в ГАУЗ КОДКБ Им. Ю.А. Атаманова, «АльфаСтрахование - ОМС», ТФОМС адрес-Кузбассу было направлено заявление с предложением о предоставлении заверенных копий медицинских документов для проведения экспертизы.
ДД.ММ.ГГГГ от ГАУЗ КОДКБ Им. Ю.А. Атаманова поступил отказ на предложение Суслова Ю.В.
ДД.ММ.ГГГГ от «АльфаСтрахование - ОМС» также поступил отказ, с указанием о том, что медицинская организация не представила документы для проведения экспертизы.
ДД.ММ.ГГГГ от ТФОМС адрес-Кузбасса на предложения Суслова Ю.В. также поступил отказ, с указанием на то, что только медицинская организация вправе предоставлять документы для проведения экспертизы.
Полагает действия (бездействия) ООО «АльфаСтрахование - ОМС», выразившиеся в не проведении по жалобе Суслова Ю.В. экспертизы качества медицинской помощи, оказанной ей и её дочери, являются необоснованными и нарушают права Суслова Ю.В.
Суслова Ю.В. были представлены заверенные копии первичной медицинской документации в электронном виде, также предлагалось представить и на бумажном носителе для снятия копий, однако поступили только отказы в принятии этих документов. При этом отсутствует ответ о невозможности проведения экспертами проверки по указанным документам ввиду из недостаточности или ненадлежащего оформления.
Действиями (бездействиями) ответчика ей был причинен моральный вред, который оценивает в 500000 рублей.
С учетом уточнения исковых требований, просит обязать ООО «Альфа-Страхование – ОМС» провести проверку – экспертизу качества медицинской помощи по вопросу качества оказания медицинской помощи, оказанной Суслова Ю.В. и Сусловой В.В. в ГАУЗ КОДКБ Им. Ю.А. Атаманова, по медицинским документам имеющихся у истца, в течении 30 дней с момента вступления решения суда в законную силу.
Взыскать с ООО «АльфаСтрахование - ОМС» в пользу Суслова Ю.В. компенсацию за причиненный моральный вред в размере 500 000 (пятьсот тысяч) руб.
Истец Суслова Ю.В. извещённая надлежащим образом о слушании дела, в суд не явилась, просила рассмотреть дело в ее отсутствие.
Представитель истца Суслова Ю.В. – Суслов В.Ю., действующий на основании доверенности, в судебном заседании требования поддержал, дополнительно пояснив, что проведенная ответчиком экспертиза, установила лишь часть недостатков оказанных услуг, считал, что необходимо проведение экспертизы, с учетом имеющихся у истца документов, а также подлинников документов, считает, что ГАУЗ КОДКБ им. Атаманова, ненадлежащим образом оказало истцу и ее дочери услуги, вследствие чего произошли события, явившиеся поводом обращения в суд.
Ответчик представитель ООО «Альфа-Страхование – ОМС» Керимов Р.Д. в судебном заседании заявленные требования не признал, предоставив суду письменный отзыв, дополнительно пояснив, что после предоставления документов от истца, в том числе часть заверенных, проведена экспертиза, результаты которой направлены в ГАУЗ КОДКБ, которые вправе обжаловать данные заключения в установленном порядке, раннее верифицированные документы не предоставлялись.
Представители третьих лица ГАУЗ КОДКБ Им. Ю.А. Атаманова – Ресивец А.А., ТФОМС адрес – Гутова Н.С. действующие на основании соответствующих доверенностей, в судебном заседании с заявленными требованиями были не согласны, предоставили соответствующие письменные возражения, дополнительно указав, что проведенные экспертизы ответчиком, будут обжалованы в установленном порядке, поскольку проведение данных экспертиз, по копиям документов не возможен, о чем неоднократно указывалось стороне истца.
Изучив материалы дела, выслушав предстателей сторон, третьих лиц, суд находит, что исковые требования подлежащими частичному удовлетворению по следующим основаниям.
В соответствии со ст. ст. 12, 56 ГПК РФ правосудие по гражданским делам осуществляется на основе состязательности и равноправия сторон; каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений. В силу присущего гражданскому судопроизводству принципа диспозитивности эффективность правосудия по гражданским делам обусловливается в первую очередь поведением сторон, как субъектов доказательственной деятельности; наделенные равными процессуальными средствами защиты субъективных материальных прав в условиях состязательности стороны должны доказать те обстоятельства, на которые они ссылаются в обоснование своих требований и возражений, и принять на себя все последствия совершения или не совершения процессуальных действий.
Судом установлено, стороной ответчика, третьими лицами не оспаривалось, что истец Сусловой (ранее Фалькова) Ю.В. является матерью Сусловой В.В., ДД.ММ.ГГГГ года рождения, умершей ДД.ММ.ГГГГ. (л.д. 9,10).
В период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ в ГАУЗ КОДКБ Им. Ю.А. Атаманова Суслова Ю.В. и её новорожденной дочери оказывалась медицинская помощь, что также участниками процесса не оспаривалось.
Являясь застрахованным лицом в ООО «АльфаСтрахование - ОМС» Суслова Ю.В. ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ обращалась с жалобами в страховую компанию на некачественное оказание медицинской помощи ей и её дочери, с требованием провести проверку по факту некачественной оказанной помощи и дать надлежащую оценку действиям врачей по вопросу качества оказанной медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования. Ответчиком направлен запрос в ОДКБ о предоставлении документов ДД.ММ.ГГГГ (л.д. 79-82, 83).
Из ответа ООО «АльфаСтрахование - ОМС» от ДД.ММ.ГГГГ №, следует, что медицинская организация не представила запрошенную СМО в установленном порядке документацию для проведения экспертизы качества медицинской помощи, в связи с тем, что история родов и история развития новорожденного переданы в СУ СК России по адрес-Кузбассу. (л.д. 11-12), направлены в СУСК ДД.ММ.ГГГГ (л.д. 77).
ДД.ММ.ГГГГ Суслова Ю.В. сообщено в ООО «АльфаСтрахование - ОМС» о несогласии с приостановлением рассмотрения ее документов, в том числе направленных в электронном виде. (л.д. 13).
ДД.ММ.ГГГГ № от «АльфаСтрахование - ОМС» сообщило, что проведение экспертизы качества медицинской помощи возможно только на основании медицинской документации, представленной медицинской организацией.(л.д. 14-15).
ДД.ММ.ГГГГ Сусловой в ГАУЗ КОДКБ Им. Ю.А. Атаманова, «АльфаСтрахование - ОМС», ТФОМС адрес-Кузбассу было направлено заявление с предложением о предоставлении заверенных копий медицинских документов для проведения экспертизы. (л.д. 16-18).
ДД.ММ.ГГГГ (л.д. 84-87), ответчиком направлены запросы в КОДКБ о предоставлении документов.
ДД.ММ.ГГГГ от ГАУЗ КОДКБ Им. Ю.А. Атаманова поступил отказ в предоставлении документов, сообщив о технической невозможности заверения документов, в том числе по причине их нахождения в следственном комитете (л.д. 19-21).
ДД.ММ.ГГГГ от «АльфаСтрахование - ОМС» поступил отказ, с указанием о том, что медицинская организация не представила документы для проведения экспертизы. (л.д. 22-23), а также назначением по делу находящемся в следственном комитете комплексных судебно-медицинских экспертиз.
ДД.ММ.ГГГГ от ТФОМС адрес-Кузбасса на обращения Суслова Ю.В. также поступил отказ, с указанием на то, что только медицинская организация вправе предоставлять документы для проведения экспертизы. (л.д. 24-25).
Истец считает, что ответчик отказав в проведении экспертизы качества медицинской помощи, оказанной ей и её дочери, являются не правомерными, нарушающими ее права.
Суд находит данные доводы обоснованными. При этом к доводам стороны ответчика и третьих лиц, о том что, ООО «АльфаСтрахование-ОМС» отсутствовала возможность проведения экспертизы качества медицинской помощи, и ее проведение будет возможна после предоставления медицинскими организациями первичной медицинской документации на основании документов, в том числе имеющихся у истца, с учетом их верификацией врачебным учреждением, являются не убедительными.
В соответствии с частью 1 статьи 40 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим, в том числе, формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40).
Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Экспертиза качества медицинской помощи проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных в соответствии с частью 2 статьи 64 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (часть 6 статьи 40).
В соответствии с частью 8 статьи 40 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ N 326-ФЗ медицинская организация не вправе препятствовать доступу экспертов к материалам, необходимым для проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и обязана предоставлять экспертам запрашиваемую ими информацию.
Приказом Минздрава России от ДД.ММ.ГГГГ N 231н утвержден Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения.
В соответствии с пунктом 27 Порядка экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, степени достижения запланированного результата.
В силу пункта 8 Порядка экспертиза качества медицинской помощи проводится путем оценки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору по обязательному медицинскому страхованию, договору в рамках базовой программы, порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи.
Экспертиза качества медицинской помощи проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ N 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи".
В соответствии с пунктом 31 Порядка экспертиза качества медицинской помощи осуществляется в форме:1) плановой экспертизы качества медицинской помощи;2) внеплановой экспертизы качества медицинской помощи.
Внеплановая экспертиза качества медицинской помощи проводится в виде целевой и тематической экспертизы качества медицинской помощи.
Внеплановая целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится, в том числе в случае получение жалобы от застрахованного лица или его представителя на качество медицинской помощи в медицинской организации (пункт 35 Порядка).
В соответствии с пунктом 36 Порядка внеплановая экспертиза качества медицинской помощи проводится в течение месяца с рабочего дня, следующего за днем получения экспертом поручения о проведения экспертизы качества медицинской помощи.
В соответствии с пунктом 65 Порядка при проведении медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи медицинская организация предоставляет специалистам-экспертам и экспертам качества медицинской помощи в течение десяти рабочих дней после получения соответствующего запроса медицинскую документацию, в том числе в форме электронного документа (при наличии), учетно-отчетную документацию, результаты внутреннего и ведомственного (при наличии) контроля качества и безопасности медицинской деятельности. Медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи при проверке оригиналов первичной медицинской документации проводятся по месту оказания медицинской помощи. Для проведения медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи дистанционно (за пределами проверяемой медицинской организации) документы могут быть представлены специалистам-экспертам и экспертам качества медицинской помощи в форме электронного документа или копий, заверенных подписью руководителя медицинской организации, в том числе электронной подписью.
Так, в соответствии с п. 65 Порядка при проведении медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи для проведения экспертизы качества медицинской помощи могут быть представлены специалистам-экспертам и экспертам качества медицинской помощи в форме электронного документа или копий, заверенных подписью руководителя медицинской организации, в том числе электронной подписью.
Также судом проанализирована информация, в том числе ответы на запросы ответчика о предоставлении первичной медицинской документации на истца и ее ребенка, запросы истца, полученные ответы (л.д. 76-82, 140-155), ответ СУ СК России по КО Кузбассу от ДД.ММ.ГГГГ, из которых в том числе следует, что экспертиза ответчиком не могла быть проведена, по причине нахождения медицинских документов на производстве экспертизы в рамках расследования уголовного дела № (л.д. 96), приходит к выводу, что действия (бездействия) ООО «АльфаСтрахование - ОМС», выразившиеся в не проведении по жалобе застрахованного лица экспертизы качества медицинской помощи, оказанной ее и ее ребенка, являются необоснованными и нарушают права истца, поскольку она обращалась с указанными требованиями в августе и сентябре 2023 года.
При этом суд полагает, что проведение ЭКПМ возможно, в том числе при наличии копий первичной медицинской документации, заверенных в том числе медицинским учреждением, где оказывались медицинские услуги. При этом, доказательств невозможности проведения экспертами проверки по указанным документам ввиду их недостаточности или ненадлежащего оформления, стороной ответчика, не представлено, иного судом не установлено.
Вместе с тем, стороной ответчика предоставлены заключения по результатам ЭКМП №, №, № от ДД.ММ.ГГГГ, (л.д. 111-130), следовательно, на день рассмотрения заявленных исковых требований Суслова Ю.В., стороной ответчика данные требований исполнены в полном объеме, поэтом суд считает необходимы в удовлетворении требований истца о возложении обязанности провести проверку – экспертизу качества медицинской помощи по вопросу качества оказания медицинской помощи, оказанной Суслова Ю.В. и Сусловой В.В. в ГАУЗ КОДКБ Им. Ю.А. Атаманова, по медицинским документам имеющихся у истца, в течении 30 дней с момента вступления решения суда в законную силу, не подлежащими удовлетворению, в силу их добровольного удовлетворения на день вынесения решения суда.
При этом, доводы стороны истца о том, что проведенные стороной ответчика экспертизы качества медицинской помощи, являются не надлежащими, поскольку не установили все нарушения качества оказанных услуг, во внимание быть приняты судом не могут, поскольку не являются предметом рассмотрения заявленных требований. Также как и не могут быть приняты судом во внимание доводы стороны ГАУЗ КОДКБ Им. Ю.А. Атаманова о том, что они намерены обжаловать указанные заключения ЭКМП, поскольку также не являются предметом рассмотрения заявленных стороной истца требований.
Истцом заявлены требования о компенсации морального вреда, поскольку действиями ответчика ей причинены нравственные страдания.
Так, в силу статьи 151 Гражданского кодекса Российской Федерации, под моральным вредом понимаются физические или нравственные страдания, причиненные гражданину действиями, нарушающими его личные неимущественные права и блага.
Как следует из положений статьи 15 Закона о защите прав потребителей моральный вред, причиненный потребителю вследствие нарушения изготовителем, исполнителем, продавцом, уполномоченной организацией прав потребителя, предусмотренный законами, регулирующими отношения в области защиты прав потребителей, подлежит компенсации причинителем вреда при наличии его вины. Размер компенсации определяется судом и не зависит от размера возмещения имущественного вреда.
Пунктом 45 постановления Пленума Верховного Суда РФ от ДД.ММ.ГГГГ N 17 "О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей" разъяснено, что при решении судом вопроса о компенсации потребителю морального вреда достаточным условием для удовлетворения иска является установленный факт нарушения прав потребителя. Размер компенсации морального вреда определяется судом независимо от размера возмещения имущественного вреда, в связи с чем, размер денежной компенсации, взыскиваемой в возмещение морального вреда, не может быть поставлен в зависимость от стоимости товара (работы, услуги) или суммы подлежащей взысканию неустойки. Размер присуждаемой потребителю компенсации морального вреда в каждом конкретном случае должен определяться судом с учетом характера причиненных потребителю нравственных и физических страданий исходя из принципа разумности и справедливости.
Суд считает, что действия ООО «АльфаСтрахование-ОМС», связанные с не проведением по обращению истца контрольно-экспертных мероприятий, в установленный срок, повлекли не только нарушение прав истца, как потребителя, но и причинили последней нравственные страдания.
Принимая во внимание обстоятельства дела, длительность нарушения требований истца со стороны ответчика, наступившие негативные последствия в виде продолжительного не проведения контрольно-экспертных мероприятий относительно качества оказанной медицинской помощи ей и ее ребенку, который скончался, а также с учетом требований разумности и справедливости суд полагает возможным определить размер компенсации морального вреда в сумме 5000 рублей.
Оснований для удовлетворения требований истца о компенсации морального вреда в заявленном истцом (большем) размере суд не находит.
С ООО «АльфаСтрахование-ОМС» в пользу бюджета следует взыскать государственную пошлину по делу в сумме 3000 рублей в порядке ст. 103 ГПК РФ.
Руководствуясь ст.ст. 194-199 ГПК РФ, суд
РЕШИЛ:
Исковые требования Суслова Ю.В. к ООО «АльфаСтрахование-ОМС» о защите прав потребителей – удовлетворить частично.
Взыскать с ООО «АльфаСтрахование-ОМС» в пользу Суслова Ю.В. компенсацию морального вреда в размере 5000 рублей, в удовлетворении остальных требований отказать.
Взыскать с ООО «АльфаСтрахование-ОМС» в пользу бюджета Российской Федерации государственную пошлину по делу в сумме 3000 рублей
Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Кемеровский областной суд через Заводский районный суд адрес в течение месяца со дня принятия решения суда в окончательной форме.
Судья С.А. Сергеев
В окончательной форме решение составлено 18.05.2026