РЕШЕНИЕ
именем Российской Федерации
15.07.2026 г. Кемерово
Рудничный районный суд г. Кемерово Кемеровской области в составе председательствующего Гааг Д.В., при секретаре Платоновой Л.Ю.
рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску территориального фонда обязательного страхования Кемеровской области-Кузбасса к Гнатко Илье Андреевичу о возмещении расходов, затраченных на оказание медицинской помощи,
УСТАНОВИЛ:
ТФОМС Кемеровской области-Кузбасса обратился в суд с иском к Гнатко И.А. о возмещении расходов, затраченных на оказание медицинской помощи.
Требования мотивированы тем, что ДД.ММ.ГГГГ Гнатко И.А. нанес Сабко С.В. не менее 20 ударов руками и ногами по туловищу, причинив последней <данные изъяты>. Приговором Ленинского районного суда г.Кемерово Кемеровской области от ДД.ММ.ГГГГ Гнатко И.А. признан виновным в совершении преступления, предусмотренного ч.1 ст.111 УК РФ, приговор вступил в законную силу ДД.ММ.ГГГГ. В связи с полученными травмами Сабко С.В. находилась на лечении в медицинских организациях Кемеровской области с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ. Общая стоимость оказанного лечения составила 55 337 руб. 19 коп. Оплата медицинской помощи, оказанной Сабко С.В., произведена обществом с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование – ОМС» за счет средств бюджета Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области – Кузбасса.
ТФОМС Кемеровской области – Кузбасса, ссылаясь на положения статей 31, 34 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", статьи 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, просил взыскать с Гнатко И.А. как с причинителя вреда здоровью застрахованного лица Сабко С.В. расходы, осуществленные фондом на оплату оказанной Сабко С.В. медицинской помощи вследствие причинения вреда ее здоровью, в размере 55 337, 19 руб.
В судебное заседание представитель истца ТФОМС Кемеровской области-Кузбасса не явился, о дате, времени и месте рассмотрения дела извещен надлежащим образом и своевременно, просил рассмотреть дело в отсутствии представителя истца.
Ответчик Гнатко И.А.. в судебном заседании не возражал против заявленных требований.
Третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора, Сабко С.В. в судебном заседании против требований не возражала.
Представитель третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, ООО «Альфастрахование – ОМС», в судебное заседание не явился, о дате, времени и месте рассмотрения дела извещен надлежаще и своевременно.
Учитывая задачи судопроизводства, принцип правовой определенности, распространение общего правила, закрепленного в п.3 ст.167 ГПК РФ, отложение судебного разбирательства в случае неявки в судебное заседание какого-либо из лиц, участвующих в деле, при принятии судом предусмотренных законом мер для их извещения и при отсутствии сведений о причинах неявки в судебное заседание не соответствует конституционным целям гражданского судопроизводства.
С учетом изложенного, в условиях предоставления законом равного объема процессуальных прав, суд находит неявку сторон, извещенных судом в предусмотренном законом порядке, их волеизъявлением, свидетельствующим об отказе от реализации своего права на непосредственное участие в судебном разбирательстве и иных процессуальных прав, в связи с чем, считает возможным рассмотреть дело в отсутствие данных лиц.
Суд, исследовав материалы дела, заслушав ответчика, третье лицо, приходит к следующему.
Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации") регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения (статья 1 данного федерального закона).
Согласно пункту 1 статьи 3 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" для целей указанного федерального закона используются следующие основные понятия: обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных указанным Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.
Страховой случай - совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию (пункт 4 статьи 3 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации").
Страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию - исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации (пункт 5 статьи 3 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации").
Застрахованное лицо - физическое лицо, на которое распространяется обязательное медицинское страхование в соответствии с данным федеральным законом (пункт 7 статьи 3 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации").
Территориальная программа обязательного медицинского страхования - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации и соответствующая единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования (пункт 9 статьи 3 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации").
В соответствии с частью 2 статьи 9 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.
Страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования (часть 1 статьи 12 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации").
Территориальные фонды - некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации в соответствии с федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации (часть 1 статьи 13 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации").
Территориальные фонды осуществляют полномочия страховщика в части установленных территориальными программами обязательного медицинского страхования дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, а также дополнительных оснований, перечней страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования (часть 3 статьи 13 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации").
Застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования; на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 1 части 1 статьи 16 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации").
Расходы, осуществленные в соответствии с федеральным законом страховой медицинской организацией, Федеральным фондом, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату медицинской помощи (первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи) застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве) подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица (часть 1 статьи 31 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации").
Предъявление претензии или иска к лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, в порядке возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи страховой медицинской организацией, Федеральным фондом осуществляется на основании результатов проведения экспертизы качества медицинской помощи, оформленных соответствующим актом (часть 2 статьи 31 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации").
Иск о возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью и связанных с ними расходов страховой медицинской организации, Федерального фонда предъявляется в порядке гражданского судопроизводства (часть 5 статьи 31 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации").
Правовое положение территориального фонда определяется федеральным законом о государственных социальных фондах, указанным федеральным законом, другими федеральными законами и принимаемыми в соответствии с ними иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами субъекта Российской Федерации (часть 1 статьи 34 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации").
Территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных федеральным законом, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда (часть 2 статьи 34 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации").
Территориальный фонд в рамках осуществления полномочий страховщика вправе предъявлять иск к юридическим или физическим лицам, ответственным за причинение вреда здоровью застрахованного лица, в целях возмещения расходов в пределах суммы, затраченной на оказание медицинской помощи застрахованному лицу (подпункт 11 части 7 статьи 34 "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации").
Статьей 37 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" закреплено, что право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу в соответствии с настоящим Федеральным законом договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.
По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (часть 1 статьи 38 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации").
Из приведенных выше нормативных положений следует, что в рамках обязательного медицинского страхования, представляющего собой систему создаваемых государством мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая (в том числе при причинении вреда здоровью застрахованного лица) гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, обязательства по оплате медицинской помощи исполняются территориальными органами Фонда обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями. В свою очередь, территориальный орган Фонда обязательного медицинского страхования, управляющий средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования, с целью возмещения понесенных им расходов имеет право регрессного требования к непосредственному причинителю вреда.
Иск о возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью и связанных с ними расходов Фондом обязательного медицинского страхования (его территориальными органами в рамках осуществления полномочий страховщика) предъявляется к юридическим или физическим лицам, ответственным за причинение такого вреда, в порядке гражданского судопроизводства в пределах суммы, затраченной на оказание медицинской помощи застрахованному лицу.
Судом установлено, что приговором Ленинского районного суда г.Кемерово Кемеровской области от ДД.ММ.ГГГГ Гнатко И.А. признан виновным в совершении преступления, предусмотренного ч.1 ст.111 УК РФ с назначением наказания в виде 3 лет лишения свободы, в соответствии со ст.73 УК РФ назначенное наказание постановлено считать условным с испытательным сроком 3 года (л.д. 8-11).
Указанным приговором установлено, что в период времени с 01 часа 00 минут до 19 часов 05 минут ДД.ММ.ГГГГ Гнатко И.А., правомерно находясь в квартире, расположенной по адресу: <адрес>, действуя умышленно, осознавая общественную опасность своих действий, и предвидя возможность наступления общественно опасных последствий в виде причинения вреда здоровью Сабко С.В. и желая их наступления, на почве внезапно возникших личных неприязненных отношений, в результате ссоры с Сабко С.В., вызванных аморальным поведением потерпевшей, с целью причинения вреда здоровью Сабко С.В. нанес не менее 20 ударов руками и ногами по туловищу. В результате противоправных действий Гнатко И.А., потерпевшей Сабко С.В. причинена <данные изъяты>, которая расценивается как тяжкий вред здоровью по признаку опасности для жизни.
В силу части 4 статьи 61 ГПК РФ вступивший в законную силу приговор суда по уголовному делу обязателен для суда, рассматривающего дело о гражданско-правовых последствиях действий лица, в отношении которого вынесен приговор суда, по вопросам, имели ли место эти действия и совершены ли они данным лицом.
Исходя из этого суд, принимая решение по иску, вытекающему из уголовного дела, не вправе входить в обсуждение вины ответчика, а может разрешать вопрос лишь о размере возмещения (п.8 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от ДД.ММ.ГГГГ № «О судебном решении»).
Вина Гнатко И.А. в причинении вреда здоровью Сабко С.В. в рамках настоящего дела не оспорена, в силу положений п.4 ст.61 ГПК РФ факт причинения Сабко С.В. вреда здоровью в результате виновных действий Гнатко И.А. считается установленным.
В связи с полученными травмами Сабко С.В. в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ находилась на лечении в следующих медицинских организациях: <данные изъяты>» (л.д.14).
Согласно информации, предоставленной ООО «АльфаСтрахование-ОМС» Кузбасский филиал, стоимость лечения Сабко С.В. составила 55 337,19 руб. (л.д.14оборот). В соответствии со списком медицинских услуг, оказанных Сабко С.В. <данные изъяты> была оказана скорая помощь с ДД.ММ.ГГГГ (17:14:02) по ДД.ММ.ГГГГ (17:45:54) по профилю скорой медицинской помощи с диагнозом <данные изъяты>. стоимостью 3763,00 руб.; <данные изъяты>» в стационаре по профилю хирургии с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ была оказана медицинская помощь с диагнозом <данные изъяты> стоимостью 50 698,19 руб.; <данные изъяты>» в поликлинике с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ по профилю травматология и ортопедия была оказана медицинская услуга в соответствии с выставленным диагнозом <данные изъяты>. стоимостью 438 руб., с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ по профилю хирургии была оказана медицинская услуга в соответствии с выставленным диагнозом <данные изъяты> стоимостью 438 руб. (л.д.14 оборот).
В соответствии с Положением о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Кемеровской области – Кузбасса, утвержденным постановлением Правительства Кемеровской области – Кузбасса от 22.07.2024 № 457, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кемеровской области - Кузбасса является некоммерческой организацией, созданной Кемеровской областью - Кузбассом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территории Кемеровской области - Кузбасса. Территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории Кемеровской области - Кузбасса, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории Кемеровской области – Кузбасса.
Согласно доводам искового заявления оплата медицинской помощи, оказанной Сабко С.В., произведена обществом с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование – ОМС» за счет средств бюджета Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области – Кузбасса.
В соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" тарифы на оплату медицинской помощи, за исключением тарифов на оплату медицинской помощи, оказываемой в соответствии с пунктом 11 статьи 5 настоящего Федерального закона, устанавливаются тарифным соглашением, заключаемым между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями (за исключением случая осуществления территориальным фондом на территории субъекта Российской Федерации полномочий страховых медицинских организаций), медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 настоящего Федерального закона. Требования к структуре и содержанию указанного тарифного соглашения устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
Согласно части 3 статьи 30 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" Тарифы на оплату медицинской помощи в одной медицинской организации, устанавливаемые в соответствии с частью 2 настоящей статьи, являются едиными для всех страховых медицинских организаций, находящихся на территории субъекта Российской Федерации, оплачивающих медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования. Порядок установления тарифов на оплату медицинской помощи, оказываемой в соответствии с пунктом 11 статьи 5 настоящего Федерального закона, и используемые при их расчете размеры базовой ставки или базового норматива финансирования и коэффициентов устанавливаются Правительством Российской Федерации в составе базовой программы обязательного медицинского страхования.
В соответствии с частью 1 статьи 31 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" расходы на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью, возмещаются в соответствии с законодательством Российской Федерации лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица. Указанная норма является специальной и устанавливает право страховой медицинской организации, осуществившей оплату лечения застрахованного лица, на регрессное требование к причинителю вреда.
Исходя из нормативных положений части 3 статьи 31 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи подтверждается на основании реестров счетов и счетов медицинской организации. Сведения, которые должны содержаться в счете на оплату медицинской помощи и в реестре счета, определены в пунктах 200, 201 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от ДД.ММ.ГГГГ N 496н.
На основании изложенных нормативных положений для установления обстоятельства, касающегося размера расходов, понесенных Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Кемеровской области - Кузбассом на оплату лечения в медицинских организациях застрахованного лица Сабко С.В. в целях проверки порядка формирования суммы расходов, на оплату оказанной застрахованному лицу медицинской помощи, заявленной территориальным фондом, судом в адрес ТФОМС Кемеровской области – Кузбасса и ООО «Альфастрахование – ОМС» были направлены судебные запросы о представлении сведений о том, какие тарифы на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, действующие на территории Кемеровской области – Кузбасса, подлежали применению исходя из вида оказанной медицинской помощи застрахованному лицу Сабко Снежане Владимировне, ДД.ММ.ГГГГ г.р., в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ с приведением подробного механизма расчета суммы расходов на оплату оказанной застрахованному лицу медицинской помощи (принимая во внимание положения законодательства Кемеровской области, определяющие средние нормативы объема медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования, финансовые затраты на единицу объема медицинской помощи, средние подушевые нормативы финансирования, а также порядок применения установленных в Кемеровской области - Кузбассе тарифов на медицинскую помощь); представлении реестров счетов и счетов медицинской организации, в соответствии с нормативными положениями части 3 статьи 31 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", подтверждающие размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи.
Согласно сведениям, представленным на судебный запрос ТФОМС Кемеровской области – Кузбасса в соответствии с действовавшими в период оказания застрахованному лицу Сабко С.В., ДД.ММ.ГГГГ г.р., медицинской помощи Правилами ОМС, утвержденными приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н, установление тарифов на оказание медицинской помощи и формирование тарифного соглашения в соответствии с требованиями к структуре и содержанию тарифного соглашения, установленных Федеральным фондом в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона № 326-ФЭ, относятся к полномочиям Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - Комиссия), (создается органом исполнительной власти субъекта РФ) на основании программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (утверждается постановлением Правительства РФ на каждый календарный год и плановый период).
В программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утвержденной постановлением Правительства РФ от 27.12.2024 № 1940 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2025 год и на плановый период 2026 и 2027 годов» (далее - ПГГ за 2025 год) определено, что Тарифы на оплату медицинской помощи, устанавливаются в соответствии со статьей 30 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» тарифным соглашением, заключаемым между уполномоченным исполнительным органом. Российской Федерации, территориальным фондом обязательного медицинского страхования, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьей 76 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), представители которых включаются в состав комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, создаваемой в субъекте Российской Федерации в установленном порядке.
В числе приложений к ПГГ за 2025 размещены средние нормативы объема оказания и средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи на 2025 - 2027 годы; положение об установлении тарифов на оплату специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, отзываемой медицинскими организациями, функции и полномочия учредителей, в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти, в соответствии с едиными требованиями базовой программы ОМС; перечень групп заболеваний, состояний для оплаты первичной медико-санитарной помощи и специализированной медицинской помощи (за исключением высокотехнологичной медицинской помощи) в условиях дневного стационара и специализированной медицинской помощи (за исключением высокотехнологичной медицинской помощи) в стационарных условиях; перечень групп заболеваний, состояний с оптимальной длительностью лечения до 3 дней (включительно).
Указанный документ является основанием для разработки тарифного соглашения на соответствующий год, при этом расчет тарифа не является полномочием ТФОМС Кемеровской области - Кузбасса, но является полномочием Комиссии как коллегиального органа в сфере ОМС.
Стоимость территориальной программы ОМС Кемеровской области – Кузбассу по видам и условиям оказания медицинской помощи на 2025 год, установлена положениями тарифного соглашения в системе обязательного медицинского страхования Кемеровской области на 2025 год, утвержденным Протоколом комиссии Кемеровской области по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования от 24.01.2025 № 1 «О принятии решений комиссией Кемеровской области по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования - об утверждении Тарифного соглашения в системе обязательного медицинского страхования Кемеровской области на 2025 год» (далее - Тарифное соглашение на 2025), а именно (применительно к медицинской помощи, оказанной Сабко С.В.):
- стоимость вызова линейной фельдшерской бригады скорой медицинской помощи составляет 3 763 руб. (Приложение № 29 к Тарифному соглашению на 2025);
- тариф на посещения врачей-специалистов по профилю «травматология и ортопедия» и «хирургия» составляет 438 руб. за каждое посещение (Приложение № 12 к Тарифному соглашению на 2025);
- расчет стоимости случая стационарного лечения застрахованного лица установлен Приложением 18 к Тарифному соглашению на 2025 год в соответствии с КСГ (клинико-статистическая группа) stl4<данные изъяты> и уровнем подразделения медицинской организации 1.2 (утвержден приложением 1.1 к Тарифному соглашению на 2025 год).
Оплата по <данные изъяты>
Расчет стоимости осуществляется по формуле (приложение 34 к Тарифному соглашению на 2025 год): [ССЗ _КСГ=БС хКД х [КЗ]_КСГх [КС]_КСГх [КУ С]_МО+БС х [КД] л* хКС ЛП (2.4) где: БС базовая ставка финансирования стационарной медицинской помощи или медицинской помощи, оказываемой в условиях дневного стационара; [КЗ]_КСГ коэффициент относительной затратоемкости по КСГ, к которой отнесен данный пролеченный случай, установленный на федеральном уровне; |КС]_КСГ коэффициент специфики КСГ, к которой отнесен данный случай госпитализации; [КУС]_МО коэффициент уровня (подуровня) медицинской организации (подразделения), в которой был пролечен пациент; КД коэффициент дифференциации 1,21; КД не применяется для КСЛП «проведение сопроводительной лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях у взрослых в соответствии с клиническими рекомендациями» (равно единице).
Таким образом, стоимость случая рассчитывается следующим образом:
СС = 33 444,55 * 1,21 * 1,74 * 0,80 * 0,90 = 50 698,19 руб.
Базовая ставка = 33 444,55 руб. (утверждена по п.3.17 Тарифному соглашению на 2025 год).
Коэффициент относительной затратоемкости = 1,74 (утвержден приложением 18 к Тарифному соглашению на 2025 год).
Коэффициент специфики = 0,80 (утвержден приложением 18 к Тарифному соглашению на 2025 год).
Коэффициент уровня медицинской организации/подразделения = 0,90 (уровень подразделения 1.2 утвержден приложением 1.1 к Тарифному соглашению на 2025 год)
Кузбасский филиалООО «АльфаСтрахование – ОМС» на судебный запрос сообщил, что осуществляет оплату оказанной медицинской помощи, руководствуясь нормативными документами, действующими в системе ОМС РФ и Кемеровской области – Кузбассе, а именно в 2025 году ч.6 ст. 39, ст. 40-41 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», разделом VIII Приказа Минздрава России от 21.08.2025 №496н «Об утверждении правил обязательного медицинского страхования», до сентября 2025 г раздел IX Приказа Минздрава России от 28.02.2019 №108н «Об утверждении правил обязательного медицинского страхования». В соответствии с данными документами оплата медицинских услуг осуществляется на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, в пределах объемов предоставления медицинской помощи, с учетом результатов проведенного контроля, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС.
Сабко С.В. в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ получала в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования скорую медицинскую помощь в медицинских учреждениях Кузбасса. Действующими нормативными документами, персонифицированной оплаты за каждого конкретного больного, застрахованного в Кузбасском филиале общества, не предусмотрено, так как оплата производится в целом по всем случаям оказания медицинской помощи по предоставленным реестрам за отчетный период (месяц). ООО «Альфастрахование – ОМС» представлены платежные поручения по <данные изъяты>» за период ДД.ММ.ГГГГ года по счету № от ДД.ММ.ГГГГ, по <данные изъяты> за период ДД.ММ.ГГГГ года по счету № от ДД.ММ.ГГГГ по <данные изъяты>» за период ДД.ММ.ГГГГ года по счету № от ДД.ММ.ГГГГ, как факт оплаты случаев оказания медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования Сабко С.В.
Учитывая изложенное, суд приходит к выводу о наличии у ответчика обязанности возместить расходы, затраченные на оказание медицинской помощи в размере 55 337,19 рублей.
Согласно п.1 ст.103 ГПК РФ государственная пошлина, от уплаты которой истец был освобожден, взыскивается с ответчика, не освобожденного от уплаты судебных расходов, пропорционально удовлетворенной части исковых требований. В этом случае государственная пошлина зачисляется в соответствующий бюджет согласно нормативам отчислений, установленным бюджетным законодательством РФ.
Таким образом, с ответчика Гнатко И.А. подлежит взысканию в доход местного бюджета государственная пошлина в размере 4 000 рублей.
На основании изложенного, руководствуясь ст.194-199 ГПК РФ, суд
РЕШИЛ:
Исковые требования Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области-Кузбасса к Гнатко Илье Андреевичу о возмещении расходов, затраченных на оказание медицинской помощи, удовлетворить.
Взыскать с Гнатко Ильи Андреевича (паспорт №), родившегося ДД.ММ.ГГГГ в <адрес>, в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области-Кузбасса (ИНН №) денежные средства, затраченные на лечение Сабко Снежаны Владимировны, в размере 55 337 (пятьдесят пять тысяч триста тридцать семь) рублей 19 копеек.
Взыскать с Гнатко Ильи Андреевича в доход местного бюджета государственную пошлину в размере 4 000 (четыре тысячи) рублей 00 копеек.
Решение может быть обжаловано в Кемеровский областной суд в течение одного месяца со дня изготовления мотивированного решения путем подачи апелляционной жалобы через Рудничный районный суд г. Кемерово.
Председательствующий Д.В. Гааг
Решение в окончательной форме изготовлено ДД.ММ.ГГГГ.