РЕШЕНИЕ
именем Российской Федерации
Кировский районный суд <адрес> ТФОМС <адрес> в составе председательствующего судьи Никитенко О.И., при секретаре Петрова Н.В., рассмотрев в открытом судебном заседании в <адрес>
24 июня 2026 года гражданское дело по исковому заявлению Территориального фонда обязательного медицинского страхования ТФОМС <адрес>-Кузбасса (ТФОМС <адрес>-Кузбасса) к Доросев А.М. о возмещении расходов, затраченных на оказание медицинской помощи,
УСТАНОВИЛ:
ТФОМС <адрес>-Кузбасса обратился в суд с иском к ответчику Доросев А.М. о возмещении расходов, затраченных на оказание медицинской помощи.
Свои требования мотивирует тем, что ДД.ММ.ГГГГ в период времени с 07-00 часов до 08-00 часов Доросев А.М., будучи в состоянии <данные изъяты>, находясь в квартире, расположенной по адресу: <адрес>, нанес ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, один удар ножом в область <данные изъяты>, причинив последнему <данные изъяты>.
Приговором Кировского районного суда ТФОМС <адрес> от ДД.ММ.ГГГГ (дело №***) Доросев А.М. признан виновным в совершении преступления, предусмотренного п. «з» ч. 2 ст. 111 УК РФ. Приговор вступил в законную силу ДД.ММ.ГГГГ.
В связи с полученными травмами ФИО7 находился на лечении в медицинских организациях ТФОМС <адрес> в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ. Стоимость лечения ФИО2, оплаченная за счет средств ТФОМС <адрес>-Кузбасса, составила 92 610,36 рублей.
Указанная сумма, затраченная на лечение застрахованного лица ФИО2, подтверждается справкой Кузбасского филиала ООО «АльфаСтрахование-ОМС» о стоимости медицинских услуг и виде оказанной медицинской помощи от ДД.ММ.ГГГГ исх. №***, в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.
Поскольку медицинская помощь ФИО2 была оказана в связи с действиями гражданина, привлеченного по факту совершения данных действий к уголовной ответственности, взыскание денежных средств на оплату медицинской помощи застрахованному лицу является средством возмещения имущественного вреда.
Вина Доросев А.М. в совершении преступления, предусмотренного п. «з» ч. 2 статьи 111 УК РФ, установлена вступившим в законную силу приговором Кировского районного суда ТФОМС <адрес> от ДД.ММ.ГГГГ.
В связи с изложенным ТФОМС просит суд взыскать с Доросев А.М., -ДД.ММ.ГГГГ года рождения, в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования ТФОМС <адрес> - Кузбасса денежную сумму, затраченную на лечение ФИО2, в размере 92 610,36 рублей.
В судебное заседание ТФОМС <адрес>-Кузбасса не явился, о времени и месте рассмотрения дела извещены надлежащим образом, в заявлении дело просил рассмотреть в отсутствие представителя ТФОМС (лд.25).
Ответчик Доросев А.М. в судебное заседание не явился, о времени и месте рассмотрения дела извещен надлежащим образом (лд.24), о причинах неявки суду не сообщил, об отложении рассмотрения дела не просил, иных ходатайств не направлял.
Информация о дате, времени и месте рассмотрения дела размещена в установленном п. 2 ч. 1 ст. 14, ст. 15 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ № 262-ФЗ «Об обеспечении доступа к информации о деятельности судов в Российской Федерации» порядке на сайте Кировского районного суда <адрес> (kirovsky.kmr@sudrf.ru в разделе «Судебное делопроизводство»).
В п. 3 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ №*** «О применении норм Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации» разъяснено, что при неявке в суд лица, извещенного в установленном порядке о времени и месте рассмотрения дела, вопрос о возможности судебного разбирательства дела решается с учетом требований ст. 167 ГПК РФ. Невыполнение лицами, участвующими в деле, обязанности известить суд о причинах неявки и представить доказательства уважительности этих причин дает суду право рассмотреть дело в их отсутствие.
Суд, исследовав материалы дела, приходит к следующему.
Согласно ст. 3 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон) обязательное медицинское страхование (далее - ОМС) - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных Законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.
В соответствии с ч. 1 ст. 6 Закона, к полномочиям Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования, переданным для осуществления органами государственной власти субъектов Российской Федерации, относится организация обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации в соответствии с требованиями, установленными Законом, в том числе:
- утверждение территориальных программ обязательного медицинского страхования, соответствующих единым требованиям базовой программы ОМС;
- реализация базовой программы медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации в пределах и за счет субвенций, предоставленных из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования.
В соответствии с ч. 2 ст. 6 Закона, финансовое обеспечение расходных обязательств субъектов Российской Федерации, возникающих при осуществлении переданных в соответствии с частью 1 данной статьи полномочий, осуществляется за счет субвенций, предоставленных из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования.
Пунктом 1 ч. 1 ст. 16 Закона предусмотрено право застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:
-на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;
-на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования (вариант правового регулирования по настоящему делу).
В соответствии с п. 1 ч. 5. ст. 26 и ст. 34 Закона, финансирование мероприятий по здравоохранению, в том числе оплата медицинских услуг, оказываемых гражданам, осуществляется за счет средств территориальных фондов обязательного медицинского страхования.
Согласно Положению о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования ТФОМС <адрес> - Кузбасса, утвержденному постановлением Правительства ТФОМС <адрес> - Кузбасса от ДД.ММ.ГГГГ №*** (далее - Положение о фонде), Территориальный фонд обязательного медицинского страхования ТФОМС <адрес> - Кузбасса:
-является некоммерческой организацией, созданной ТФОМС <адрес>ю - Кузбассом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территории ТФОМС <адрес> (п. 1 Положения);
-осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории ТФОМС <адрес> - Кузбасса, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории ТФОМС <адрес> - Кузбасса.
Согласно ст. 37 Закона право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
Часть 2 ст. 39 Закона устанавливает, что медицинская организация по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация (далее - СМО) обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.
Согласно положениям ст. 38 Закона, по договору о финансовом обеспечении ОМС СМО обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств, предоставляемых территориальным фондом ОМС.
Подпункт 7 п. 2 ст. 38 Закона устанавливает, что в договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования содержится обязанность СМО по сбору, обработке данных персонифицированного учета сведений о застрахованных лица и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, обеспечение их сохранности и конфиденциальности, осуществление обмена указанными сведениями между субъектами и участниками ОМС.
В соответствии с п.п. 2 и 3 п. 2. ст. 39 Закона, в договоре на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС предусмотрены обязанности медицинской организации в части предоставления счетов (реестров) за оказанную медицинскую помощь и предоставлении отчетности об использовании средств обязательного медицинского страхования, об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи.
Пункт 123 приказа Минздрава России от ДД.ММ.ГГГГ №***н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (далее - Правила ОМС, действующие в период причинения вреда и лечения застрахованного лица) устанавливает, что СМО в соответствии с договором о финансовом обеспечении представляет в территориальный фонд:
1) заявку на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи (далее - заявка на авансирование);
2) заявку на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь (далее - заявка на получение средств на оплату счетов) для проведения окончательного расчета с медицинскими организациями.
В заявку на авансирование включается объем средств, необходимый для направления в медицинские организации в соответствии с заявками медицинских организаций на авансирование оплаты медицинской помощи.
Согласно п. 142 Правил ОМС, СМО направляет средства на авансирование и оплату медицинской помощи в медицинские организации в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемыми в соответствии со статьей 39 Закона в течение трех рабочих дней со дня получения целевых средств от территориального фонда, направляемых им соответственно согласно подпунктам 1 и 2 пункта 128 Правил.
Частью 3 ст. 31 Закона установлено, что размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется СМО на основании реестров счетов и счетов медицинской организации.
В соответствии с ч. 6 ст. 39 Закона оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке Территориальной программы, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным правилами обязательного медицинского страхования.
Расчет стоимости лечения пациентов в медицинских организациях ТФОМС <адрес> - Кузбасса осуществляется Территориальным фондом обязательного медицинского страхования ТФОМС <адрес> - Кузбасса и страховыми медицинскими организациями и производится в строгом соответствии с правилами, установленными законами ТФОМС <адрес>, иными актами.
В 2025 году действовали следующие нормативные акты:
Постановление Правительства ТФОМС <адрес> - Кузбасса «Об утверждении Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2025 год и на плановый период 2026 и 2027 годов».
Согласно п.п. 11. п. 7. статьи 34 Закона и п. 7.11 Положения о фонде, ТФОМС <адрес> - Кузбасса вправе предъявлять иски к юридическим или физическим лицам, ответственным за причинение вреда здоровью застрахованного лица, в целях возмещения расходов в пределах суммы, затраченной на оказание медицинской помощи застрахованному лицу.
В соответствии со статьей 1064 Гражданского кодекса РФ, вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.
Часть 1 ст. 31 Закона устанавливает, что расходы, осуществленные в соответствии с Законом, страховой медицинской организацией на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица.
Судом установлено, что приговором Кировского районного суда <адрес> от ДД.ММ.ГГГГ Доросев А.М. признан виновным в совершении преступления, предусмотренного п. «з» ч. 2 ст. 111 УК РФ (лд.8-10). Приговор вступил в законную силу ДД.ММ.ГГГГ.
Из указанного приговора следует, что ДД.ММ.ГГГГ в период времени с 07-00 часов до 08-00 часов Доросев А.М., будучи в состоянии алкогольного опьянения, находясь в квартире, расположенной по адресу: <адрес>19, нанес ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, один удар ножом в область <данные изъяты>, <данные изъяты>.
В связи с полученными травмами ФИО8 находился на лечении в хирургическом отделении, в отделении травматологии и ортопедии ГАУЗ «Кузбасская клиническая больница скорой медицинской помощи имени ФИО6» в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ. Стоимость его лечения в указанной медицинской организации, оплаченная за счет средств ТФОМС <адрес> - Кузбасса, составила 92 610,36 рублей. (лд.13).
Таким образом, сумма, затраченная на лечение застрахованного лица ФИО2, подтверждается справкой Кузбасского филиала ООО «АльфаСтрахование-ОМС» о стоимости медицинских услуг и виде оказанной медицинской помощи от ДД.ММ.ГГГГ исх. №***, в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (лд.12-13).
Поскольку медицинская помощь ФИО2 была оказана в связи с действиями гражданина, привлеченного по факту совершения данных действий к уголовной ответственности, взыскание денежных средств на оплату медицинской помощи застрахованному лицу является средством возмещения имущественного вреда.
Принимая во внимание, что вина Доросев А.М. в совершении преступления, предусмотренного п. «з» ч. 2 ст. 111 УК РФ, установлена вступившим в законную силу приговором Кировского районного суда ТФОМС <адрес> от ДД.ММ.ГГГГ, расходы, затраченные на лечение ФИО2, в размере 92 610,36 рублей, подлежат возмещению за счет лица, по вине которого данные расходы были понесены, т.е. ответчика Доросев А.М.
При таких обстоятельствах исковые требования ТФОМС <адрес>-Кузбасса) к Доросев А.М. о возмещении расходов, затраченных на оказание медицинской помощи, подлежат удовлетворению в полном объеме.
Кроме того, с ответчика в доход местного бюджета подлежит взысканию государственная пошлина в сумме 4000,00 рублей, от уплаты которой ТФОМС при подаче иска был освобожден (ст.103 ГПК РФ, п.19 ч.1 ст.333.36 НК РФ).
На основании изложенного, руководствуясь ст.ст. 194-199 ГПК РФ, суд
РЕШИЛ:
Исковые требования Территориального фонда обязательного медицинского страхования ТФОМС <адрес>-Кузбасса (ТФОМС <адрес>-Кузбасса) к Доросев А.М. о возмещении расходов, затраченных на оказание медицинской помощи, - удовлетворить в полном объеме.
Взыскать с Доросев А.М., ДД.ММ.ГГГГ года рождения, паспорт №***, в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования ТФОМС <адрес> – Кузбасса, ИНН №*** денежную сумму, затраченную на лечение ФИО2, в размере 92 610,36 рублей.
Взыскать с Доросев А.М., ДД.ММ.ГГГГ года рождения, паспорт №***, в доход местного бюджета государственную пошлину в размере 4000,00 рублей.
Решение может быть обжаловано в ТФОМС областной суд путём подачи апелляционной жалобы через Кировский районный суд <адрес> в течение одного месяца со дня составления ДД.ММ.ГГГГ мотивированного решения.
Председательствующий: