РЕШЕНИЕ
ИМЕНЕМ РОССИСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ДД.ММ.ГГГГ года <адрес>
Усольский городской суд <адрес> в составе председательствующего судьи Ф.И.О7., при секретаре судебного заседания Ф.И.О3, рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело с УИД (данные изъяты) по исковому заявлению АОСП ООО СК «Ингосстрах-М» к Ф.И.О1, Ф.И.О2 о взыскании средств, потраченных на лечение застрахованного лица, судебных расходов,
УСТАНОВИЛ:
Истец АОСП ООО «СК «Ингосстрах-М» - филиал в <адрес> - обратился в суд с иском к ответчикам Ф.И.О2, Ф.И.О1 о взыскании средств, затраченных на лечение застрахованного лица, потерпевшего от противоправных действий, расходов по оплате государственной пошлины, в обоснование указав, что ООО «СК «Ингосстрах-М» является страховой медицинской организацией, осуществляющей обязательное медицинское страхование в соответствии с положениями Закона от ДД.ММ.ГГГГ № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Согласно указанному закону, истец осуществляет оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным ею лицам в рамках территориальной программы ОМС медицинскими организациями, с которыми заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, на основании представленных ими счетов и реестров счетов. В соответствии с требованиями ст. 40 ФЗ об ОМС страховой компанией проводится контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, результатом которого может являться полная или частичная неоплата представленных к оплате услуг. В соответствии с требованиями п. 1. ст. 31 ФЗ об ОМС, расходы, осуществленные СМО на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью, подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица. Из поступившего в адрес АОСП ООО «СК «Ингосстрах-М» приговора Усольского городского суда <адрес> истцу стало известно о том, что в результате противоправных действий Ф.И.О1, Ф.И.О2 был причинен вред здоровью Ф.И.О4, ДД.ММ.ГГГГ года рождения.
В связи с причинением вреда здоровью Ф.И.О4 потребовалась медицинская помощь, которая была ему оказана в условиях ОГБУЗ «Усольской городской больницы» в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ в отделении травматологии. В соответствии с заключенным ОГБУЗ «Усольская городская больница» и ООО «СК «Ингосстрах-М» договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от ДД.ММ.ГГГГ (данные изъяты) медицинская организация оказывает застрахованному лицу необходимую помощь, а страховая медицинская организация оплачивает ее с учетом результатов контроля, на основании предъявленных счетов и реестра счетов к нему. При этом оплата медицинской помощи осуществляется страховой компанией путем направления общих платежей в режиме: «аванс-окончательный расчет».
На момент обращения в ОГБУЗ «Усольскую городскую больницу» Ф.И.О4 являлся застрахованным в ООО «СК «Ингосстрах-М» лицом, имел действующий полис обязательного медицинского страхования (данные изъяты), в связи с чем, страховая медицинская организация оплачивала медицинской организации оказанные ему медицинские услуги. Случай оказания медицинской помощи Ф.И.О4 ОГБУЗ «Усольская городская больница» включило к оплате в счет от ДД.ММ.ГГГГ (данные изъяты) на сумму 423 252,44 руб., счет от ДД.ММ.ГГГГ (данные изъяты) на сумму 3925969,49 руб., счет от ДД.ММ.ГГГГ (данные изъяты) на сумму 805 879,70 руб. Указанный счет оплачен истцом с учетом результата контроля. Факт оплаты подтверждается прилагаемыми копиями платежных поручений от ДД.ММ.ГГГГ (данные изъяты) на сумму 3 012 000 руб. (аванс), от ДД.ММ.ГГГГ (данные изъяты) на сумму 8 317 934,59 руб. (окончательный расчет). Общая стоимость предъявленных услуг, оказанных Ф.И.О4, составила 63 967,06 руб., а именно: в условиях стационара ОГБУЗ «Усольской городской больницы» в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ составила 61 506,29 руб.; в амбулаторных условиях ОГБУЗ «Усольской городской больницы» ДД.ММ.ГГГГ в сумме 2 460,77 руб.
С учетом результатов проведенного контроля (в том числе в виде экспертизы качества медицинской помощи) оказанная Ф.И.О4 медицинская помощь была оплачена истцом в размере 63 967,06 рублей.
На основании изложенного, истец просит взыскать с Ф.И.О1, Ф.И.О2, в пользу истца причиненный имущественный вред в сумме 63 967,06 руб.
Представитель истца АОСП ООО «СК «Ингосстрах-М» - филиал в г. Ф.И.О5 в судебное заседание не явилась, направила ходатайство о рассмотрении гражданского дела в отсутствие представителя истца.
Ответчик Ф.И.О1 о месте и времени проведения судебного заседания надлежащим образом извещен, направил заявление, в котором просит рассмотреть дело в его отсутствие, с исковыми требованиями согласен в полном объеме.
Ответчик Ф.И.О2 о месте и времени проведения судебного заседания надлежащим образом извещен, представил ходатайство, в котором просит рассмотреть дело в его отсутствие.
Третье лицо ОГБУЗ «Усольская городская больница» о месте и времени проведения судебного заседания надлежащим образом извещено, в суд не явилось, о причинах неявки не сообщило.
Исследовав материалы гражданского дела, суд приходит к выводу, что исковые требования подлежат удовлетворению по следующим основаниям.
Пунктом 1 ст. 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ) предусмотрено, что вред, причиненный личности или имуществу гражданина, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.
На основании ч. 1 ст. 31 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании граждан в Российской Федерации», расходы, осуществленные в соответствии с настоящим Федеральным законом страховой медицинской организацией, Федеральным фондом, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату медицинской помощи (первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи) застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве (далее - медицинская помощь застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве) подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица.
Частью 2 названной статьи предусмотрено, что предъявление претензии или иска к лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, в порядке возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи страховой медицинской организацией осуществляется на основании результатов проведения экспертизы качества медицинской помощи, оформленных соответствующим актом.
Частью 3 названной статьи Закона установлено, что размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией, Федеральным фондом на основании реестров счетов и счетов медицинской организации.
Часть 1 статьи 14 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании» предусматривает, что СМО осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с ФЗ об ОМС и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным с территориальным фондом ОМС.
Согласно п. 3 ч. 1 ст. 28 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании», одним из полномочий страховщика, реализуемых страховой медицинской организацией, является обязанность по формированию целевых средств за счет средств, поступивших от юридических или физических лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц, в части сумм, затраченных на оплату медицинской помощи.
В силу ст. 38 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования за счет целевых средств.
В соответствии с ч. 1 ст. 1081 ГК РФ, лицо, возместившее вред, причиненный другим лицом, имеет право обратного требования (регресса) к этому лицу в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом.
Как усматривается из представленных материалов и установлено судом, приговором Усольского городского суда <адрес> от ДД.ММ.ГГГГ Ф.И.О1, Ф.И.О2 признаны виновными в совершении преступления, предусмотренного ч. 3 ст. 111 УК РФ.
Гражданский иск в судебном заседании не рассматривался.
Приговор вступил в законную силу ДД.ММ.ГГГГ.
Приговор Усольского городского суда <адрес> от ДД.ММ.ГГГГ в отношении Ф.И.О1, Ф.И.О2 имеет преюдициальное значение для рассмотрения данного гражданского дела в силу ч. 2 ст. 61 ГПК РФ, согласно которой обстоятельства, установленные вступившим в законную силу судебным постановлением по ранее рассмотренному делу, обязательны для суда. Указанные обстоятельства не доказываются вновь и не подлежат оспариванию при рассмотрении другого дела, в котором участвуют те же лица.
Согласно ч. 4 указанной выше нормы, вступившие в законную силу приговор суда по уголовному делу, иные постановления суда по этому делу и постановления суда по делу об административном правонарушении обязательны для суда, рассматривающего дело о гражданско-правовых последствиях действий лица, в отношении которого они вынесены, по вопросам, имели ли место эти действия и совершены ли они данным лицом.
АОСП ООО «СК «Ингосстрах-М» - филиал в <адрес> - осуществляет деятельность по обязательному медицинскому страхованию на территории <адрес> в соответствии с Федеральным законом № 326-ФЗ от ДД.ММ.ГГГГ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».
В силу ст. 39 вышеуказанного Федерального закона, страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную медицинской организацией застрахованному, в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и Договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на основании счетов, выставленных медицинской организацией за оказанную помощь.
ДД.ММ.ГГГГ между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования <адрес>, с одной стороны, АОСП ООО «СК «Ингосстрах-М» -филиал в <адрес>, с другой стороны, и ОГБУЗ «Усольской городской больницей», с третьей стороны, заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (данные изъяты), по условиям которого организация обязуются оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному в Страховой медицинской организации лицу медицинскую помощь.
Потерпевший Ф.И.О4 застрахован истцом в рамках обязательного медицинского страхования.
ОГБУЗ «Усольской городской больницей» застрахованному лицу Ф.И.О4 была оказана медицинская помощь в связи с противоправными действиями Ф.И.О1, Ф.И.О2, что не оспаривалось ответчиками.
Стоимость оказанной потерпевшему медицинской помощи составила 63 967,06 руб. (61 506,29 рублей, 2 460,77 рублей), которая истцом была оплачена, что подтверждается выпиской из реестра медицинских услуг.
С учетом результатов проведенного контроля (в том числе в виде экспертизы качества медицинской помощи) оказанная Ф.И.О4 медицинская помощь была оплачена истцом.
Указанная сумма возмещена страховой компанией, финансирование которой, в свою очередь, производится Фондом ОМС в соответствии с заключенным договором Территориальным фондом обязательного медицинского страхования <адрес> со страховой организацией.
Затраты на лечение возмещены АОСП ООО «СК «Ингосстрах-М» - филиал в <адрес> - в полном объеме, что подтверждается платежными поручениями ДД.ММ.ГГГГ (данные изъяты) на сумму 3 012 000 руб. (аванс), от ДД.ММ.ГГГГ (данные изъяты) на сумму 8 317 934,59 руб. (окончательный расчет). Вред в виде оплаты лечения потерпевших, пострадавших от преступных действий ответчика, обязано возместить виновное лицо.
Согласно ст.56 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации (далее – ГПК РФ), содержание которой следует рассматривать в контексте с положениями п. 3 ст. 123 Конституции РФ и ст. 12 ГПК РФ, закрепляющими принципы состязательности гражданского судопроизводства и равноправия сторон, каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений, если иное не предусмотрено федеральным законом.
Отсутствие вины доказывается лицом, нарушившим обязательство (п. 2 ст. 401 ГК РФ). По общему правилу, лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине (п. 2 ст. 1064 ГК РФ). Бремя доказывания своей невиновности лежит на лице, нарушившем обязательство или причинившем вред. Вина в нарушении обязательства или в причинении вреда предполагается, пока не доказано обратное.
Разрешая исковые требования, суд исходит из того, что противоправность действий ответчиков, приведших к возникновению ущерба, причинная связь между действиями Ф.И.О1, Ф.И.О2 и причинением вреда здоровью Ф.И.О4 подтверждены вступившим в законную силу приговором Усольского городского суда <адрес> от ДД.ММ.ГГГГ.
Определяя стоимость ущерба при отсутствии иных доказательств, суд принимает во внимание доводы и доказательства, представленные истцом.
Исходя из принципа состязательности сторон, закрепленного в ст. 12 ГПК РФ, а также положений ст. ст. 56, 57 ГПК РФ, лицо, не реализовавшее свои процессуальные права на представление доказательств, несет риск неблагоприятных последствий не совершения им соответствующих процессуальных действий.
Согласно положениям ст. ст. 55, 56, 67 ГПК РФ, доказательствами по делу являются полученные в предусмотренном законом порядке сведения о фактах, на основе которых суд устанавливает наличие или отсутствие обстоятельств, обосновывающих требования и возражения сторон, а также иных обстоятельств, имеющих значение для правильного рассмотрения и разрешения дела.
Каждая сторона должна доказывать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений.
Таким образом, исковые требования АОСП ООО «СК «Ингосстрах-М» - филиал в <адрес> - о взыскании денежных средств с Ф.И.О1, Ф.И.О2 являются законными, обоснованными и подлежащими удовлетворению.
Оснований для освобождения Ф.И.О1, Ф.И.О2 от возмещения ущерба или о снижении его размера судом не установлено.
При таких обстоятельствах, удовлетворяя исковые требования, суд пришел к выводу о том, что в результате противоправных действий ответчиков, установленных приговором суда, истцу причинен имущественный вред в виде расходов на оплату медицинской помощи потерпевшему Ф.И.О4 на общую сумму 63 967,06 руб., который подлежит взысканию с ответчиков в пользу истца.
Руководствуясь статьями 194-199 ГПК РФ, суд
РЕШИЛ:
Исковые требования Административного обособленного структурного подразделения Общества с ограниченной ответственностью «Страховой компании Ингосстрах-М» - филиал в <адрес> - к Ф.И.О1, Ф.И.О2 о взыскании средств, затраченных на лечение застрахованного лица, потерпевшего от противоправных действий, судебных расходов - удовлетворить.
Взыскать с Ф.И.О1, ДД.ММ.ГГГГ года рождения (паспорт (данные изъяты), выдан ГУ МВД России по <адрес> ДД.ММ.ГГГГ, (данные изъяты)), Ф.И.О2, ДД.ММ.ГГГГ года рождения (паспорт (данные изъяты), выдан отделом УФМС России по <адрес> в <адрес> и <адрес> ДД.ММ.ГГГГ, (данные изъяты)) в пользу Административного обособленного структурного подразделения Общества с ограниченной ответственностью «Страховой компании Ингосстрах-М» - филиал в <адрес> (ИНН (данные изъяты)) причиненный имущественный вред в размере 63 967 (шестьдесят три тысячи девятьсот шестьдесят семь) рублей 06 копеек.
Решение может быть обжаловано в течение месяца со дня изготовления мотивированного решения в Иркутский областной суд через Усольский городской суд.
Мотивированный текст решения изготовлен ДД.ММ.ГГГГ.
Судья Ф.И.О8