РЕШЕНИЕ
ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
30 апреля 2026 года г. Дальнегорск
Дальнегорский районный суд Приморского края в составе: председательствующего судьи Юдановой Е.Ю., при секретаре Осипенко В.С., с участием представителя прокуратуры - старшего помощника прокурора г. Дальнегорска Пушкеля Л.А., рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску Общества с ограниченной ответственностью Страховая медицинская организация «Восточно – страховой альянс» к Пилюгину В.А. о возмещении материального вреда, причиненного здоровью застрахованного лица,
УСТАНОВИЛ:
ООО Страховая медицинская организация «Восточно – страховой альянс» обратилось в суд с иском к Пилюгину В.А. о возмещении материального вреда, причиненного здоровью застрахованного лица, указав в обоснование, что в производстве Дальнегорского районного суда находилось уголовное дело по обвинению Пилюгина В.А. в совершении преступления, предусмотренного п. «д» ч.2 ст.112 УК РФ.
В связи с совершенным преступлением, потерпевший С.А., застрахованный по ОМС, получал медицинскую помощь в КГБУЗ «Дальнегорская центральная городская больница», <дата> амбулаторно, стоимость лечения составила 3612,55 рублей; с <дата> по <дата> в ГБУЗ «Краевая клиническая больница №» стоимость стационарного лечения составила 47373,49 рублей. Оказанная С.А. медицинская помощь оплачена средствами ООО СМО «Восточно-страховой альянс» в размере 50986,04 рублей.
Таким образом, потерпевший С.А., застрахованный по ОМС, находился на лечении в КГБУЗ «Дальнегорская центральная городская больница» и в ГБУЗ «Краевая клиническая больница №», с которыми ООО СМО «Восточно-страховой альянс» заключены Договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № от <дата> и № от <дата>. В соответствии с условиями указанных договоров, страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказываемую застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением согласительной комиссии по разработке территориальной программы ОМС, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС.
Факт оплаты ООО СМО «Восточно-страховой альянс» медицинских услуг, оказанных С.А., подтверждается выписками из реестра счетов КГБУЗ «Дальнегорская центральная городская больница» и ГБУЗ «Краевая клиническая больница №».
Просит взыскать с Пилюгина В.А. в пользу ООО СМО «Восточно-страховой альянс» стоимость лечения С.А. в размере 50986,04 рублей.
В судебное заседание представитель истца не явился, ходатайствовал о рассмотрении дела в его отсутствие.
Ответчик Пилюгин В.А. в судебное заседание не явился, уведомлен о дне, времени и месте судебного заседания.
Согласно ст. 167 ГПК РФ дело рассмотрено в отсутствие сторон.
От ответчика Пилюгина В.А. поступали письменные возражения на иск, в которых он указал, что с исковыми требованиями истца не согласен. Он не оспаривает факт причинения вреда здоровью С.А. Полагает, что в материалах дела отсутствует обязательная экспертиза качества медицинской помощи, а потому невозможно установить обоснованность, необходимость и объем оказанной помощи, а как следствие невозможно установить и размер реального ущерба. Платежные поручения не содержат ссылок на конкретного пациента, его полис, номер истории болезни или иной идентификатор. Таким образом, истец не доказал, что заявленная к взысканию сумма была перечислена именно за лечение С.А.
Кроме того, просит суд учесть и то обстоятельство, что конфликт, приведший к травме, был спровоцирован самим С.А. и его супругой.
На его иждивении находятся четверо малолетних детей, он является единственным кормильцем в семье, а потому в случае удовлетворения исковых требований в полном объеме поставит его семью в тяжелое материальное положение.
Просит в удовлетворении исковых требований отказать. А в случае если суд сочтет иск подлежащим удовлетворению, то просит снизить размер взыскиваемой суммы.1
Старший помощник прокурора г. Дальнегорска Пушкеля Л.А., давая заключение по делу, полагала, что исковые требования ООО СМО «Восточно-страховой альянс» подлежат удовлетворению.
Выслушав заключение старшего помощника прокурора г. Дальнегорска Пушкеля Л.А., изучив материалы дела, суд приходит к следующему.
Согласно ст. 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.
Пунктом 1 ст. 1081 Гражданского кодекса Российской Федерации предусмотрено, что лицо, возместившее вред, причиненный другим лицом (работником при исполнении им служебных, должностных или иных трудовых обязанностей, лицом, управлявшим транспортным средством и т.п.), имеет право обратного требования (регресса) к этому лицу в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом.
В соответствии со ст. 14 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ) страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией (ч. 1); средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования (ч. 6).
Частью 7 указанного Федерального закона предусмотрено, что страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.
Застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования; на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования (п. 1 ч. 1 ст. 16 Федерального закона № 326-ФЗ).
Права и обязанности страховых медицинских организаций определяются в соответствии с договорами, предусмотренными ст. ст. 38 и 39 названного Закона (ст. 19 Федерального закона № 326-ФЗ).
По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (ч. 1 ст. 38 Федерального закона № 326-ФЗ).
В свою очередь, в силу ч. 2 ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и в рамках объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи.Расходы, осуществленные в соответствии с Федеральным законом страховой медицинской организацией, Федеральным фондом, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату лечения застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве) подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица (ч. 1 ст. 31 Федерального закона № 326-ФЗ). В соответствии с ч. 3 ст. 31 Федерального закона № 326-ФЗ размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией на основании реестров счетов и счетов медицинской организации. Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (ч. 6 ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ). Предъявление претензии или иска к лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, в порядке возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи страховой медицинской организацией, Федеральным фондом осуществляется на основании результатов проведения экспертизы качества медицинской помощи, оформленных соответствующим актом. Иск о возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью и связанных с ними расходов страховой медицинской организации, Федерального фонда предъявляется в порядке гражданского судопроизводства (части 2, 5 ст. 31 Федерального закона № 326-ФЗ). Согласно ч. 4 ст. 61 ГПК РФ вступивший в законную силу приговор суда по уголовному делу обязателен для суда, рассматривающего дело о гражданско-правовых последствиях действий лица, в отношении которого вынесен приговор суда, по вопросам, имели ли место эти действия и совершены ли они данным лицом. В судебном заседании установлено, что Дальнегорским районным судом Приморского края от <дата> следует, что уголовное дело в отношении Пилюгина В.А. прекращено в связи с примирением сторон, то есть по нереабилитирующим основаниям. Кроме того, в судебном заседании установлено, что <дата> Пилюгин В.А., находясь в общественном месте, грубо нарушая общественный порядок, выражая явное неуважение к обществу, игнорируя общепринятые правила и нормы поведения, используя малозначительный повод, умышленно из хулиганских побуждений, с целью причинения вреда здоровью средней тяжести, нанес не менее одного удара кистью правой руки, сжатой в кулак, в область лица справа и не менее двух ударов кистью правой руки, сжатой в кулак, в область лица слева С.А., чем причинил последнему телесное повреждение <...>. Потерпевший С.А. застрахован в ООО СМО «Восточно-страховой альянс» по линии обязательного медицинского страхования Приморского края, имеет страховой медицинский полис N №, срок действия которого с <дата> постоянно. В связи с полученными телесными повреждениями С.А. оказана медицинскую помощь в КГБУЗ «Дальнегорская центральная городская больница» -, <дата> амбулаторно, стоимость лечения составила 3612,55 рублей; с <дата> по <дата> оказана медицинская помощь в ГБУЗ «Краевая клиническая больница №», стоимость стационарного лечения составила 47373,49 рублей. Согласно выписок из реестра счетов за период с <дата> по <дата> и с <дата> по <дата> на оплату лечения С.А. в КГБУЗ «Дальнегорская ЦГБ», ГБУЗ «ККБ №», ООО Страховая медицинская организация «Восточно-страховой альянс» понесены расходы на оплату оказанной медицинской помощи за счет средств ОМС в размере 50986,04 руб. При указанных обстоятельствах, причинения вреда здоровью С.А. ответчиком Пилюгиным В.А. и размер материального вреда, причиненного здоровью застрахованного лица, суд считает установленными, а потому исковые требования ООО СМО «Восточно-страховой альянс» подлежащими удовлетворению. Доводы ответчика Пилюгина В.А. о том, что размер материального ущерба не установлен, поскольку в материалах дела отсутствует акт экспертизы качества медицинской помощи, является несостоятельным, поскольку акт экспертизы качества медицинской помощи является одним из доказательств при предъявления иска к лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица и при проведении экспертизы качества медицинской помощи проверяется качество оказанной медицинской помощи, а не стоимость лечения. Доводы ответчика Пилюгина В.А. о том, что размер ущерба должен быть снижен, в связи с тем, что со стороны потерпевшего С.А. имело место противоправное поведение, судом не принимаются, равно как и доводы о тяжелом материальном положении ответчика. Согласно разъяснению, данному в п. 17 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 26 января 2010 года «О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина» основанием для уменьшения размера возмещения вреда применительно к требованиям п. 2 ст. 1083 ГК РФ являются только виновные действия потерпевшего, при доказанности его грубой неосторожности и причинной связи между такими действиями и возникновением или увеличением вреда. По смыслу названных норм понятие грубой неосторожности применимо лишь в случае возможности правильной оценки ситуации, которой потерпевший пренебрег, допустив действия либо бездействие, приведшие к неблагоприятным последствиям. Грубая неосторожность предполагает предвидение потерпевшим большой вероятности наступления вредоносных последствий своего поведения и наличие легкомысленного расчета, что они не наступят. Вместе с тем, в рассматриваемом случае факт наличия грубой неосторожности С.А. не установлен и материалами дела не подтвержден. На основании ч.1 ст.103 ГПК РФ с ответчика в бюджет Дальнегорского муниципального округа Приморского края подлежит взысканию государственная пошлина в размере 4000 рублей. На основании изложенного и руководствуясь ст.ст. 194-198 ГПК РФ, суд РЕШИЛ: исковые требования Общества с ограниченной ответственностью Страховая медицинская организация «Восточно – страховой альянс» к Пилюгину В.А. о возмещении материального вреда, причиненного здоровью застрахованного лица – удовлетворить.
Взыскать с Пилюгина В.А. (СНИЛС №) в пользу Общества с ограниченной ответственностью Страховая медицинская организация «Восточно-страховой альянс» (ОГРН 1022501895350, ИНН 2538069934) стоимость лечения С.А. в сумме 50986,04 рублей.
Взыскать с Пилюгина В.А. (СНИЛС №) государственную пошлину в доход бюджета Дальнегорского муниципального округа Приморского края в размере 4000 рублей.
Решение может быть обжаловано в Приморский краевой суд через Дальнегорский районный суд в течение месяца со дня принятия составления решения в мотивированном виде.
Председательствующий Е.Ю. Юданова