644015, <адрес>, официальный сайт суда: kirovcourt.oms.sudrf.ru телефон: (3812) 78-67-14, факс (3812) 78-67-14
РЕШЕНИЕ
Именем Российской Федерации
<адрес> ДД.ММ.ГГГГ
Кировский районный суд <адрес> в составе председательствующего судьи Чегодаева С.С., при секретаре судебного заседания ФИО2, рассмотрев в открытом судебном заседании исковое заявление ТФОМС <адрес> - Кузбасса к ФИО1 о взыскании расх одов на лечение, с участием ответчика ФИО1,
УСТАНОВИЛ:
ТФОМС <адрес> - Кузбасса (далее - ТФОМС) обратился в суд с исковым заявлением к ФИО1 о взыскании расходов на лечение. В обоснование требований указав, что постановлением Новокузнецкого районного суда <адрес> от ДД.ММ.ГГГГ по делу № была установлена вина ФИО1 в совершении преступления предусмотренного частью первой статьи 264 УК РФ. В результате совершения противоправных действий вред здоровью причинен застрахованному лицу ФИО3, которой оказана медицинская помощь в медицинских организациях <адрес>. В связи с полученными телесными повреждениями ФИО3 была оказана медицинская помощь, на общую сумму 271 213,17 рублей.
На основании изложенного, просили взыскать с ответчика в пользу ТФОМС <адрес> - Кузбасса ущерб в размере 217 213,17 рублей.
Определениями Кировского районного суда <адрес> от ДД.ММ.ГГГГ к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечена ГАУЗ «Новокузнецкая городская клиническая больница № им. ФИО4».
Истец ТФОМС своего представителя в суд не направил о дате, времени и месте слушания дела извещен надлежащим образом.
В судебном заседании ответчик ФИО1 заявленные требования признал в полном объеме.
Третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора, ГАУЗ «Новокузнецкая городская клиническая больница № им. ФИО4» своего представителя в суд не направил о дате, времени и месте слушания дела извещен надлежащим образом.
В соответствии со статьей 167 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации (далее по тексту – ГПК РФ) суд счел возможным рассмотреть дело по представленным доказательствам при данной явке.
Заслушав лиц, участвующих в деле, изучив материалы дела, суд установил следующее.
Вступившим в законную силу постановлением Новокузнецкого районного суда <адрес> от ДД.ММ.ГГГГ уголовное дело по обвинению ФИО1 в совершении преступления, предусмотренного частью 1 статьи 264 УК РФ прекращено в связи с примирением сторон.
Из него следует, что ДД.ММ.ГГГГ около 09:30 часов, ФИО1, имея водительское удостоверение с разрешенными категориями «В, В1, М», управлял автомобилем «№, принадлежащим ему на праве собственности, двигаясь по автодороге «Кузедеево-Мундыбаш-Таштагол», проходящей по территории Новокузнецкого муниципального округа <адрес>- Кузбасса, в направлении пгт. <адрес> - Кузбасса, не выбрал безопасную скорость движения, обеспечивающую водителю возможность осуществлять постоянный контроль за движением % транспортного средства с учетом видимости в направлении движения, дорожных и метеорологических условий, в частности видимости в направлении движения для выполнения требований Правил дорожного движения, проявил преступную небрежность, нарушил Правила дорожного движения, не предвидя возможности наступления последствий в виде причинения тяжкого вреда хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должен был и мог их предвидеть, где на участке 22 км автодороги №», проходящей по территории Новокузнецкого муниципального округа <адрес>-Кузбасса, проезжая левый поворот по ходу своего движения, допустил занос своего транспортного, средства, тем самым создал аварийную обстановку, поставив в опасность себя и ~ окружающих, не справился с управлением своего транспортного средства, в заносе выехал на полосу предназначенную для встречного движения, где совершил столкновение с движущимся во встречном направлении по полосе движения в направлении <адрес> - Кузбасса, автомобилем №, под управлением водителя ФИО5
В результате данного дорожно - транспортного происшествия водитель автомобиля «№ г/н № ФИО1, согласно заключения судебно-медицинской экспертизы № от ДД.ММ.ГГГГ, по неосторожности пассажиру автомобиля № ФИО3 причинил:
- закрытую травму живота в виде повреждения (разрыва) брыжейки тонкой кишки, сопровождавшегося внутрибрюшным кровотечением, с наличием обширной ссадины в области подвздошных костей;
- закрытый нестабильный компрессионно-оскольчатый перелом тела L5 позвонка 2ст., стабильный компрессионно-оскольчатый перелом тела L4 позвонка 2ст.;
- закрытую черепно-мозговую травму в виде ушиба головного мозга легкой степени тяжести, субарахноидального кровоизлияния (САК) с наличием параорбитальной гематомы слева, ушибленной раны верхнего века левого глаза, ссадин левой щечной области, лобной области;
- закрытый перелом боковых отрезков 6,7,8,9 ребер справа со смещением отломков, с наличием кровоподтека грудной области справа;
- ссадины правой кисти, ссадины, ушибы мягких тканей запястья, пальцев левой кисти, обширные гематомы, ссадины мягких тканей голеней с двух сторон.
В силу части 4 статьи 61 ГПК РФ, вступившие в законную силу приговор суда по уголовному делу, иные постановления суда по этому делу и постановления суда по делу об административном правонарушении обязательны для суда, рассматривающего дело о гражданско-правовых последствиях действий лица, в отношении которого они вынесены, по вопросам, имели ли место эти действия и совершены ли они данным лицом.
В пункте 8 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от ДД.ММ.ГГГГ № «О судебном решении» разъяснено, что в силу части 4 статьи 61 ГПК РФ вступивший в законную силу приговор суда по уголовному делу обязателен для суда, рассматривающего дело о гражданско-правовых последствиях деяний лица, в отношении которого вынесен приговор, лишь по вопросам о том, имели ли место эти действия (бездействие) совершены ли они данным лицом.
Исходя из этого суд, принимая решение по иску, вытекающему из уголовного дела, не вправе входить в обсуждение вины ответчика, а может разрешать вопрос лишь о размере возмещения. В решении суда об удовлетворении иска, помимо ссылки на приговор по уголовному делу, следует также приводить имеющиеся в гражданском деле доказательства, обосновывающие размер присужденной суммы.
В соответствии со статьей 9 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон) участниками обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.
Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС (статья 37 Федерального закона).
По договору о финансовом обеспечении ОМС, типовая форма которого утверждена приказом Минздрава России от ДД.ММ.ГГГГ №н, заключенному между страховой медицинской организацией и ТФОМС <адрес>, территориальный фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере ОМС, в том числе предоставление страховой медицинской организации по поступившей от нее заявке на авансирование целевых средств в пределах объема средств, определяемого исходя из количества застрахованных лиц в данной страховой медицинской организации и дифференцированных подушевых нормативов, в порядке и на цели, которые предусмотрены Федеральным законом, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе ОМС, за счет целевых средств (статья 38 Федерального закона).
Согласно статье 39 Федерального закона договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС заключается между медицинской организацией и страховой медицинской организацией. По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.
Оказание медицинской помощи на территории <адрес> в ДД.ММ.ГГГГ году осуществляется в соответствии с территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в <адрес> на ДД.ММ.ГГГГ и на плановый период 2025 и 2026 годов, утвержденной постановлением <адрес> от ДД.ММ.ГГГГ №-п (далее Программа).
В соответствии с частью 1 статьи 20 Федерального закона медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и договоров на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по ОМС по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.
Согласно части 6 статьи 39 Федерального закона оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным Правилами ОМС, утвержденными приказом Минздрава России от ДД.ММ.ГГГГ №н (далее - Правила), на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.
Частью 2 статьи 30 Федерального закона предусмотрено, что тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением, заключаемым между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 Федерального закона. Требования к структуре и содержанию указанного тарифного соглашения устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
Тарифы на оплату медицинской помощи в одной медицинской организации являются едиными для всех страховых медицинских организаций, находящихся на территории субъекта Российской Федерации, оплачивающих медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС (часть 3 статьи 30 Федерального закона).
В связи с полученных травм потерпевшая ФИО3 проходила лечение в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ в ГАУЗ «Новокузнецкая городская клиническая больница № им. ФИО4» на сумму 182 435,26 рублей и в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ на сумму 88 777,91 рублей за счет средств бюджета Территориального фонда ОМС <адрес>
Общая сумма расходов на лечение застрахованного лица в системе ОМС <адрес>, составила 271 213,17 рублей.
Законом не предусмотрена возможность медицинской страховой организации отказаться от оплаты оказанных застрахованным гражданам медицинских услуг в случае предоставления медицинским учреждением подтверждающих документов.
По правилам статьи 15 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ) лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков, если законом или договором не предусмотрено возмещение убытков в меньшем размере. Под убытками понимаются расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права, утрата или повреждение его имущества (реальный ущерб), а также неполученные доходы, которые это лицо получило бы при обычных условиях гражданского оборота, если бы его право не было нарушено (упущенная выгода).
В соответствии с частью 1 статьи 1064 ГК РФ вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.
По общему правилу, установленному частью 1 и частью 2 статьи 1064 ГК РФ, ответственность за причинение вреда возлагается на лицо, причинившее вред, если оно не докажет отсутствие своей вины.
В силу части 1 статьи 1081 ГК РФ, лицо, возместившее вред, причиненный другим лицом (работником при исполнении им служебных, должностных или иных трудовых обязанностей, лицом, управляющим транспортным средством, и т.п.), имеет право обратного требования (регресса) к этому лицу в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом.
Согласно подпункту 8 пункта 1 статьи 11 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования" страховщики имеют право обращаться в суд с исками о защите своих прав и возмещении причиненного вреда, в том числе предъявлять регрессные иски о возмещении понесенных расходов.
В силу статьи 31 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" расходы, осуществленные в соответствии с настоящим Федеральным законом страховой медицинской организацией, Федеральным фондом, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату медицинской помощи (первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи) застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве (далее - медицинская помощь застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве) подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица.
Предъявление претензии или иска к лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, в порядке возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи страховой медицинской организацией, Федеральным фондом осуществляется на основании результатов проведения экспертизы качества медицинской помощи, оформленных соответствующим актом (часть 2).
Размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией, Федеральным фондом на основании реестров счетов и счетов медицинской организации (часть 3).
В соответствии с частью 6 статьи 39 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.
По смыслу положений статей 15, 1064, 1081 ГК РФ, части 3 статьи 31 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации отсутствие акта экспертизы качества медицинской помощи само по себе не является основанием для отказа в возмещении вреда, сведений о наличии претензий между страховой медицинской организацией и медицинскими организациями либо потерпевшим по качеству предоставленной медицинской помощи в деле не имеется.
Поскольку организация и проведение экспертизы качества медицинской помощи является полномочием Территориального фонда обязательного медицинского страхования, данная экспертиза производится при наличии оснований, предусмотренных разделом V утвержденного приказом Минздрава России от ДД.ММ.ГГГГ №н Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, в рамках настоящего дела такие основания отсутствуют.
Таким образом, поскольку при оказании медицинской помощи ФИО3 затрачены денежные средства в размере 271 213,17 рублей, чем причинен материальный ущерб, денежные средства в указанном размере подлежат взысканию с виновного лица – ФИО1
В названной связи, принимая во внимание, что сторона ответчика в судебном заседании исковые требования признала, суд полагает, что с ответчика ФИО1 в пользу истца подлежит взысканию затраты на оказание медицинских услуг в размере 271 213,17 рублей.
Руководствуясь статьями 194 – 199 ГПК РФ, суд
РЕШИЛ:
Взыскать с ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ года рождения (№) в пользу ТФОМС <адрес> – Кузбасса (№) расходы на лечение в размере 271 213,17 рублей.
Решение может быть обжаловано в Омский областной суд путем подачи апелляционной жалобы в Кировский районный суд <адрес> в течение месяца со дня принятия решения в окончательной форме.
Судья С.С. Чегодаев
Мотивированное решение изготовлено ДД.ММ.ГГГГ.