РЕШЕНИЕ
Именем Российской Федерации
Московский районный суд Санкт-Петербурга в составе:
председательствующего судьи Кротовой М.С.
при помощнике судьи Лифановой М.Н.
рассмотрев в открытом основном судебном заседании гражданское дело по исковое заявление Государственного учреждения «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования ФИО3-Петербурга» (далее по тексту – ФИО1-Петербурга) к ФИО2 о возмещении ущерба,
УСТАНОВИЛ:
Государственное учреждение «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования ФИО3-Петербурга» обратилось в Московский районный суд ФИО3-Петербурга с исковым заявлением к ФИО2, о взыскании денежных средств в размере 69543,10 руб., указывая, что постановлением Октябрьского районного суда ФИО3-Петербурга от ДД.ММ.ГГГГ дело № в отношении ФИО2 прекращено на основании ст. 25 УПК РФ - в связи с примирением сторон, ФИО2 совершила нарушение, управляющим автомобилем, правил дорожного движения, повлекшее по неосторожности причинение тяжкого вреда здоровью ФИО5, действия ФИО2 квалифицированы по ст. 264 ч. 1 УК РФ.
В результате дорожно-транспортного происшествия, потерпевшая ФИО5 была доставлена в СПб ГБУЗ «Городская больница №», где проходила лечение с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, стоимость стационарного лечения составила 64293,10 руб.
Счет за медицинские услуги № от ДД.ММ.ГГГГ оплачен страховой медицинской компанией АО «ГСМК» из средств бюджета ГУ «Территориальный фонд обязательного страхования ФИО3-Петербурга».
ФИО1-Петербурга в судебное заседание явился, требования поддержал, просил удовлетворить в полном объеме.
ФИО2 в судебное заседание явилась, представила посменные возражения на заявленные исковые требования.
Выслушав стороны, изучив материалы дела, установив имеющие значение по делу обстоятельства, проанализировав и оценив представленные доказательства в их совокупности, суд полагает возможным удовлетворить исковые требования ФИО1-Петербурга по следующим основаниям:
Судом установлено и следует из материалов дела, что постановлением Октябрьского районного суда ФИО3-Петербурга от ДД.ММ.ГГГГ уголовное дело № в отношении ФИО2 прекращено на основании ст. 25 УПК РФ - в связи с примирением сторон (нереабилитирующее основание), судом установлено, что ФИО2 совершила нарушение лицом, управляющим автомобилем, правил дорожного движения, повлекшее по неосторожности причинение тяжкого вреда здоровью человека (потерпевший ФИО5). Действия ФИО2 квалифицированы по ст. 264 ч. 1 УК РФ.
В результате дорожно-транспортного происшествия, потерпевшая ФИО5 была доставлена бригадой скорой медицинской помощи СПБ ГБУЗ «Городская больница №», где проходила лечение в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, стоимость лечения составила 64293,10 руб. Счет за медицинские услуги № от ДД.ММ.ГГГГ оплачен ФИО3-Петербургским филиалом АО «ГСМК» из средств бюджета ГУ «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования ФИО3-Петербурга».
В соответствии с законом ФИО3-Петербурга от ДД.ММ.ГГГГ N 737-121 "О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в ФИО3-Петербурге на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов" стоимость 1 вызова бригады скорой медицинской помощи в 2023 году составляла - 5 250,00 рублей.
Таким образом, на оказание медицинской помощи потерпевшей ФИО5 были затрачены государственные средства на общую сумму 69543,10 рублей (64293,10 + 5 250,00), чем бюджету ФИО1-Петербурга причинен материальный ущерб.
Расчет суммы возмещаемых расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованного лица, вследствие причинений вреда его здоровью приобщен к материалам дела. Расходы подтверждаются представленной ФИО1 документацией, в том числе счетами, платежными поручениями.
Территориальные фонды обязательного медицинского страхования являются некоммерческими организациями, созданными субъектами РФ для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования и осуществляют управление средствами ОМС на территории субъекта РФ, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ ОМС и в целях обеспечения финансовой устойчивости ОМС на территории субъекта РФ (п. 1 ст. 13, п. 2 ст. 34 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» № 326-ФЗ от ДД.ММ.ГГГГ, далее - Закон об ОМС).
В соответствии с пп. «а» п. 1 ч. 1 ст. 16 Закона об ОМС застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Генерации в объеме, установленном базовой программой ОМС.
Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС (межтерриториальные расчеты) регулируется ч.8 ст. 34 Закона об ОМС.
В соответствии с ч. 8 ст. 34 Закона об ОМС, территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, :оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС, в объеме, установленном базовой программой ОМС, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.
В свою очередь территориальный фонд субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС, осуществляет возмещение средств по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 дней с даты получения счета (реестра счетов), предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.
Учитывая, что потерпевший имел полис обязательного медицинского страхования, выданный на территории г. ФИО3-Петербурга, ГУ «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования ФИО3-Петербурга» в полном объеме возместил средства, затраченные на лечение пациента как пострадавшего в ДТП.
В соответствии с п. 1 ст. 13, п. 2 ст. 34 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ № «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон об ОМС), ФИО1-Петербурга является некоммерческой организацией, созданной субъектом РФ для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования и осуществляет управление средствами ОМС на территории субъекта РФ, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ ОМС и в целях обеспечения финансовой устойчивости ОМС на территории субъекта РФ.
ФИО1-Петербурга действует на основании Постановления Правительства ФИО3-Петербурга от ДД.ММ.ГГГГ № «Об утверждении положения о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования ФИО3-Петербурга» (имеется в открытом доступе в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет»).
Согласно п.п. 3.1, 3.2.2 указанного Положения, ФИО1-Петербурга аккумулирует финансовые средства ОМС и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальной программы ОМС в ФИО3-Петербурге. Также ФИО1-Петербурга в порядке, установленном Законом об ОМС, осуществляет финансирование обязательного медицинского страхования, проводимого страховыми медицинскими организациями, имеющими соответствующие лицензии.
Взаимоотношения страховых медицинских организаций с ФИО1-Петербурга регулируются ежегодно заключаемыми между ними договорами о финансовом обеспечении ОМС, в соответствии с которыми ФИО1-Петербурга ежемесячно предоставляет страховой медицинской организации целевые финансовые средства в соответствии с заранее утвержденными дифференцированными подушевыми нормативами.
Страховая медицинская организация, в свою очередь, обеспечивает застрахованным гражданам надлежащую организацию медицинской помощи и оплату счетов, выставленных медицинскими учреждениями за оказанную медицинскую помощь.
Средства бюджета ФИО1-Петербурга являются государственной собственностью, не входят в состав иных бюджетов бюджетной системы РФ и изъятию не подлежат.
Согласно ст. 3 Закона об ОМС обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования. Страховщики по обязательному социальному страхованию правом предъявлять регрессные требования к страховщикам, осуществляющим обязательное страхование гражданской ответственности владельцев транспортных средств.
В силу п. 4.10 Правил обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств, утв. Положением Центрального банка РФ от ДД.ММ.ГГГГ №-П, органы государственного социального страхования и социального обеспечения, а также страховые медицинские организации не вправе предъявлять регрессные требования к страховщику, осуществляющему обязательное страхование. К страховому риску по обязательному страхованию гражданской ответственности владельцев транспортных средств не относятся социальные страховые риски, которые предусмотрены Федеральным законом от ДД.ММ.ГГГГ № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования».
Вместе с тем, п. 8 ч. 1 ст. 11 Федеральный закон от ДД.ММ.ГГГГ № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования» устанавливает право страховщика обращаться в суд с исками о защите своих прав и возмещении причиненного вреда, в том числе предъявлять регрессные иски о возмещении понесенных расходов. В соответствии со ст. 6 вышеупомянутого закона страховщиками признаются некоммерческие организации, создаваемые в соответствии с федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования для обеспечения прав застрахованных лиц по обязательному социальному страхованию при наступлении страховых случаев.
Пунктом 11 ч. 7 ст. 34 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" предусмотрено право Территориального фонда ОМС предъявлять иск к юридическим или физическим лицам, ответственным за причинение вреда здоровью застрахованного лица, в целях возмещения расходов в пределах суммы, затраченной на оказание медицинской помощи застрахованному лицу.
Пунктом 1 статьи 15 Гражданского кодекса Российской Федерации предусмотрено, что лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков, если законом или договором не предусмотрено возмещение убытков в меньшем размере.
Таким образом, с ответчика в пользу ФИО1 подлежит взыскать денежные средства в размере 69543,10 руб.
Доводы ответчика о том, что поскольку гражданская ответственность ФИО2 была застрахована в АО «Московская акционерная страховая компания», выплата потерпевшей была произведена, однако общий лимит по договору страхования составляет 500000 руб., покрывает сумму требований, судом отклоняются ввиду следующего:
Согласно позиции Верховного Суда Российской Федерации, изложенной в определении от ДД.ММ.ГГГГ по делу №- КГ21-4-КЗ, положения статьи 31 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон об ОМС) являются специальной нормой, устанавливающей основания и порядок возмещения средств фонда обязательного медицинского страхования лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица.
Федеральный закон от ДД.ММ.ГГГГ № 40-ФЗ «Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств» (далее - Закон об ОСАГО) согласно его преамбуле принят в иных целях - в целях защиты прав самих потерпевших на возмещение вреда, причиненного их жизни, здоровью или имуществу.
При этом потерпевшим в соответствии со статьей 1 названного закона является само лицо, жизни, здоровью или имуществу которого был причинен вред.
Именно в указанных выше целях рассчитываются и устанавливаются экономически обоснованные страховые тарифы (статьи 8 и 9 Закона об ОСАГО).
Таким образом, положения Закона об ОСАГО на спорные правоотношения по возмещению средств территориального фонда обязательного медицинского страхования не распространяются.
Доводы ответчика о том, что ФИО1 не представлено достаточно доказательств для взыскания суммы в полном объеме, суд находит несостоятельными ввиду следующего:
В соответствии с ч. 6 ст. 39 Закона об ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.
Тарифы на оплату медицинской помощи рассчитываются в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи и включают в себя статьи затрат, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования. Тарифы на оплату медицинской помощи были установлены Генеральным тарифным соглашением на 2023 год, заключенным между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования. Требования Требования к структуре и содержанию указанного тарифного соглашения устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (ст. 30 Закона об ОМС).
Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в 2023 году регулировался Правилами обязательного медицинского страхования (далее - Правила), утвержденными Приказом Минздрава России от ДД.ММ.ГГГГ N 108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования".
В соответствии с п. 123 Правил, страховая медицинская организация в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования ежемесячно представляет в территориальный фонд заявку на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи, а также заявку на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь для проведения окончательного расчета с медицинскими организациями.
В заявку на авансирование включается объем средств, необходимый для направления в медицинские организации в соответствии с заявками медицинских организаций на авансирование оплаты медицинской помощи (п. 124 Правил).
В силу ч.ч. 1, 4 ст. 38 Закона об ОМС по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования ФИО1-Петербурга предоставляет страховой медицинской организации целевые средства в пределах объема средств, определяемого исходя из количества застрахованных лиц в данной страховой медицинской организации и дифференцированных подушевых нормативов.
Действующие нормативно-правовые акты в сфере обязательного медицинского страхования не предусматривают персонифицированного выделения Территориальным фондом объемов целевых средств для лечения застрахованных граждан.
В обоснование своих требований ФИО1 представлены в том числе электронный счет № от ДД.ММ.ГГГГ за лечение ФИО5 в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ в СПб ГБУЗ «Городская больница №» (с указанием ФИО пациента, диагноза, перечня медицинских услуг, даты начала и окончания оказания медицинских услуг, стоимости каждого случая оказания медицинской помощи, примененных тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию) и доказательство его оплаты за счет средств бюджета ФИО1-Петербурга; расчет исковых требований с разбивкой по каждому виду оказанной медицинской помощи и его стоимости в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными тарифным соглашением на 2023 год; Генеральное тарифное соглашение на 2023 год с выдержкой из приложений.
Таким образом, ФИО1 представлен исчерпывающий перечень документов в подтверждение обстоятельств, на которых ФИО1 основывает свои требования.
Учитывая, что заявленное ФИО1 основное исковое требование удовлетворено судом, с ответчика в доход местного бюджета подлежит взысканию государственная пошлина в размере руб.
На основании изложенного, руководствуясь статьями 194 – 199 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, суд,
РЕШИЛ:
Исковые требования– удовлетворить.
Взыскать с ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ года рождения в пользу Государственного учреждения «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования ФИО3-Петербурга» денежные средства в размере 69543,10 руб.
Взыскать с ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ года рождения в доход бюджета ФИО3-Петербурга государственную пошлину в размере 4000 руб.
Решение может быть обжаловано в ФИО3-Петербургский городской суд через Московский районный суд ФИО3-Петербурга в течение месяца.
Судья- Кротова М.С.
Мотивированное решение изготовлено ДД.ММ.ГГГГ.