РЕШЕНИЕ
ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
19 октября 2026 г. г. Иркутск
Свердловский районный суд г. Иркутска в составе:
председательствующего судьи Лянной О.С., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО6, с участием представителя административного истца ФИО9, заинтересованных лиц ФИО19, ФИО2, представителя заинтересованного лица ФИО10, рассмотрев в открытом судебном заседании административное дело <Номер обезличен> по административному исковому заявлению акционерного общества «ФЕДЕРАЛЬНАЯ ПАССАЖИРСКАЯ КОМПАНИЯ» к Государственной инспекции труда в Иркутской области, к ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБЕ ПО ТРУДУ И ЗАНЯТОСТИ о признании незаконными заключения и предписания, их отмене, установил:
в Свердловский районный суд г. Иркутска обратилось акционерное общество «ФЕДЕРАЛЬНАЯ ПАССАЖИРСКАЯ КОМПАНИЯ» в лице Восточно-Сибирского филиала (далее по тексту АО «ФПК») с указанным административным иском, в обоснование указав, что начальником отдела (по охране труда) главным государственным инспектором труда Государственной инспекции труда в Иркутской области ФИО24 проведено дополнительное расследование несчастного случая со смертельным исходом, происшедшего <Дата обезличена> с ведущим специалистом по охране труда АО «ФПК» ФИО7 по заявлению жены ФИО19 в Государственную инспекцию труда в Иркутской области от <Дата обезличена> <Номер обезличен> о несогласии с выводами комиссии по расследованию несчастного случая.
По результатам проведенного расследования составлено заключение государственного инспектора труда <Номер обезличен> от <Дата обезличена> и вынесено предписание <Номер обезличен> от <Дата обезличена>, согласно которому АО «ФПК» обязано в срок до <Дата обезличена> составить и утвердить акт формы Н-1, а также совершить действия иные действия, предусмотренные ст. 230 ТК РФ.
АО «ФПК» считает указанные заключение и предписание незаконными, необоснованными, нарушающими права административного истца, подлежащими отмене, поскольку содержат выводы, не соответствующие действительности, так как смерть ФИО7 наступила в ОГБУЗ ИГКБ <Номер обезличен>. Возбуждено уголовное дело по ст. 109 УК РФ в отношении медицинских работников, факт смерти ФИО7 не связан с производством и не подлежит оформлению актом по форме Н-1.
В соответствии с материалами расследования несчастного случая <Дата обезличена> по окончании рабочего времени при выходе из здания по адресу: <адрес обезличен>, ведущий специалист по охране труда АО «ФПК» ФИО7 упал на крыльце. Работники АО «ФПК» помогли ему подняться, предложили вызвать машину скорой помощи, но жена отказалась, сказала, что она сама быстрей отвезет его в травмпункт. После чего, ФИО7 помогли добраться к машине, посадили на пассажирское сидение, и уехали. В травмпункте ОГБУЗ ИГКБ <Номер обезличен> ему оказали медицинскую помощь, для госпитализации направили в ОГБУЗ ИГКБ <Номер обезличен>.
Согласно медицинского заключения от <Дата обезличена> о характере полученных повреждений здоровья в результате несчастного случая на производстве и степени их тяжести, выданного ОГБУЗ ИГКБ <Номер обезличен>, ФИО7 установлен диагноз: «....».
<Дата обезличена> в ОГБУЗ ИГКБ <Номер обезличен> пострадавший ФИО7 скончался в больнице. По информации ГБУЗ ИОБ СМЭ от <Дата обезличена> <Номер обезличен> одной из причин смерти ФИО7 является отек головного мозга.
Иркутским следственным отделом на транспорте Восточного межрегионального следственного управления на транспорте Следственного комитета Российской Федерации рассмотрено сообщение по факту травмирования ФИО7 <Дата обезличена> в результате падения на крыльце АО «Федеральная пассажирская компания», расположенного по адресу: <адрес обезличен>.
Письмом <Номер обезличен> от <Дата обезличена> (входящий <Номер обезличен> от <Дата обезличена>) АО «ФПК» информировало Государственную инспекцию труда в Иркутской области, что в производстве следственного отдела по Кировскому району г. Иркутска следственного управления Следственного комитета РФ по Иркутской области находится уголовное дело <Номер обезличен>, возбужденное <Дата обезличена> по факту наступления смерти ФИО7 в ГБУЗ ИГКБ <Номер обезличен> по признакам преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ (по факту ненадлежащего оказания медицинской помощи ФИО7 в ОГБУЗ «ИГКБ <Номер обезличен>»).
Кроме того, старшим дознавателем ОД капитаном полиции Восточно-Сибирского ЛУ МВД России на транспорте Линейного отдела МВД РФ на станции Иркутск-пассажирский ФИО8 зарегистрирован материал в КУСП <Номер обезличен> ЛО МВД России на ст. Иркутск-пассажирский от <Дата обезличена> по признакам состава преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 118 УК РФ по факту причинения тяжкого вреда здоровью ФИО7 по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения сотрудниками АО «ФПК» ответственными за обеспечение безопасных условий нахождения на территории организации.
Вместе с тем, главным государственным инспектором Тюрнёвой С.Ф. не принят во внимание факт наличия в производстве следственного отдела уголовного дела <Номер обезличен> по признакам преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ, КУСП <Номер обезличен> ЛО МВД от <Дата обезличена> по признакам состава преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 118 УК РФ, более того, государственным инспектором не продлен срок проведения расследования несчастного случая по факту смерти ФИО7, таким образом, вывод государственного инспектора, что данный несчастный случай связан с производством и подлежит оформлению актом по форме Н-1, является преждевременным и необоснованным.
Пострадавший имел заболевание, поэтому травма, полученная им при падении, находится в причинно-следственной связи между общим заболеванием и полученной травмой, в этой связи несчастный случай на производстве не может быть квалифицирован как несчастный случай, связанный с производством со смертельным исходом. В материалах расследования несчастного случая ведущий специалист по охране труда ФИО7 предоставил работодателю справку серии <Номер обезличен> <Номер обезличен> об установлении инвалидности бессрочно по общему заболеванию. В соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида, ФИО7 имел нарушения функции нижних конечностей, которые могли привести к угрозе жизни и/или потере здоровья. Пострадавший занимал должность ведущего специалиста по охране труда, в основные обязанности которого входило обеспечение безопасных условий труда на предприятии.
Непосредственно в оспариваемых заключении и предписании установлено, что работодателем не допущено нарушения прав работника и требований охраны труда. Проведены все виды инструктажей по охране труда, обучение по занимаемой должности и проверка знаний по охране труда в комиссии структурного подразделения.
В ходе расследования опрошены свидетели, согласно показаниям которых установлено, что полученная ФИО7 травма не привела к смерти, более того, ФИО7 поступил в медицинское учреждение живым, в сознании, смерть наступила спустя 2 суток в больнице. Относительно обстоятельств произошедшего свидетелями даны показания, что у ФИО7 на момент получения травмы на босую ногу были надеты укороченные валенки, не имеющие замков и шнурков.
В 2016 году ФИО7 установлен диагноз «....», подразумевающий под собой вымывание калия из организма, который стал проявляться в 2015 году (у ФИО7 начали ослабевать мышцы, последний практически не ходил). В <адрес обезличен> он прошёл лечение, после чего начал восстанавливаться, передвигался с помощью трости, с 2016 года пострадавший постоянно принимал препараты для усвоения калия в организме. Учитывая характер заболевания костей/суставов ФИО7, государственный инспектор не учел указанных обстоятельств, поскольку пострадавший мог упасть самостоятельно без воздействия на него скользкой поверхности.
Данный несчастный случай неправомерно квалифицирован как связанный производством со смертельным исходом, поскольку основной причиной смерти работника является общее заболевание, что в свою очередь, исключает квалификацию произошедшего в качестве несчастного случая на производстве в силу прямого указания в ст. 229.2 ТК РФ.
Факт смерти не имел место во время исполнения трудовых обязанностей, в связи с чем рассматриваемый случай не подлежит учету в качестве несчастного случая на производстве со смертельным исходом, поскольку какими-либо объективными доказательствами не подтвержден.
Комиссией железнодорожного агентства-структурного подразделения Восточно-Сибирского филиала АО «ФПК» проведено расследование по случаю, произошедшего с ведущим специалистом по охране труда отдела обеспечения и эксплуатации оборудования ФИО7
В ходе расследования установлено, что <Дата обезличена>, ФИО7 покинул свой рабочий кабинет, открыв дверь основного входа в здание, ФИО7 вышел в тамбур, входная дверь, ведущая на улицу, была открыта, и оборудована большой ручкой, вместе с тем, ФИО7 не воспользовавшись ручкой, упал на крыльце.
Согласно медицинского заключения исх. <Номер обезличен> от <Дата обезличена> ОГБУ Иркутской городской клинической больницы <Номер обезличен>, следует диагноз: ..... Непосредственно в оспариваемых заключении и предписании установлено, что работодателем не допущено нарушения прав работника и требований охраны труда, проведен первичный и повторный инструктажи, обучение по охране труда, проверка знаний. Государственным инспектором труда не установлено никаких нарушений со стороны работодателя, все обязанности которого в сложившейся ситуации исполнены надлежащим образом.
В соответствии с актом о расследовании несчастного случая от <Дата обезличена> на основании собранных материалов расследования несчастного случая комиссия пришла к правомерному выводу, что по причине неосторожности, невнимательности ФИО7 причиненные повреждения он получил в нерабочее время и не при исполнении трудовых обязанностей, таким образом, отсутствуют основания для оформления акта по форме Н-1, учета и регистрации указанного несчастного случая в Восточно-Сибирском железнодорожном агентстве - структурном подразделении Восточно-Сибирского филиала АО «ФПК».
На основании изложенного, со ссылкой на статьи 4, 85, 218, 227 КАС РФ административный истец просит суд признать незаконными и отменить заключение от <Дата обезличена> <Номер обезличен> предписание от <Дата обезличена> <Номер обезличен> вынесенные Государственной инспекции труда в <адрес обезличен>.
Определениями суда от <Дата обезличена>, <Дата обезличена>, <Дата обезличена> к участию в деле в качестве административного ответчика привлечена Федеральная служба по труду и занятости, в качестве заинтересованных лиц привлечены ФИО19, ФИО2, ОГБУЗ «ИГКБ <Номер обезличен>», ОГБУЗ «ИГКБ <Номер обезличен>», ФИО20, ФИО21
В судебном заседании представитель административного истца ФИО9, действующая на основании доверенности от <Дата обезличена> <Номер обезличен> административные исковые требования, дополнительные пояснения поддержала в полном объеме, по сути повторив доводы, изложенные в них. Дополнительно суду пояснила, что смерть ФИО7 не состоит в причинно-следственной связи от его падения зимой на крыльце работодателя в период выполнения трудовых обязанностей, которое было покрыто противоскользящим покрытием (дорожкой). Основной причиной смерти явилось .... поскольку пострадавший мог самостоятельно упасть без воздействия на него скользкой поверхности. Смерть наступила в результате неверных действий медицинских работников. Факт уборки территории подтверждается договорами и актами выполненных работ, платежными документами. Неверно квалифицированы причины несчастного случая, так как должен быть записан код 2.15.1 – неосторожность, невнимательность, поспешность.
В судебном заседании заинтересованные лица ФИО19, ФИО2 пояснили, что исковые требования удовлетворению не подлежат, просили в административном иске отказать. Дополнительно суду пояснили, что полученная травма произошла на рабочем месте на территории работодателя. Экспертизой, проведенной по уголовному делу установлено, что смерть наступила в результате тяжелейшего осложнения жировой эмболии от полученной тупой травмы в результате падения, хроническое заболевание не связано со смертью. Вины врачей нет, назначенное лечение подобрано правильно. Имеет место травматический случай со смертельным исходом на производстве, возникший на территории предприятия в результате отсутствия противоскользящего покрытия, что не соответствовало безопасным условиям труда. Травма является производственной и подлежит оформлению актом Н1.
В судебном заседании представитель заинтересованного лица Отделения фонда пенсионного страхования РФ по Иркутской области ФИО10, действующий на основании доверенности <Дата обезличена> <Номер обезличен> пояснил, что административные исковые требования удовлетворению не подлежат, просил в административном иске отказать. Дополнительно суду пояснил, что проверка проведена в соответствии с законом, оснований для признания незаконными предписания и заключения не имеется, работодатель обо всем извещен надлежащим образом.
В судебное заседание представители административных ответчиков Государственной инспекции труда в Иркутской области, ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБЫ ПО ТРУДУ И ЗАНЯТОСТИ, заинтересованные лица ФИО20 ФИО21, ОГБУЗ «ИГКБ <Номер обезличен>», ОГБУЗ «ИГКБ <Номер обезличен>» не явились, о дате, времени и месте судебного разбирательства извещены надлежащим образом в соответствии со статьёй 96 КАС РФ. Административные ответчики ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ТРУДУ И ЗАНЯТОСТИ, Государственная инспекция труда в Иркутской области, заинтересованное лицо ФИО21 просят о проведении судебного разбирательства в свое отсутствие, направили соответствующие заявления, от остальных лиц заявлений, ходатайств не поступило.
Суд полагает возможным провести судебное разбирательство в отсутствие не явившихся лиц, участвующих в деле, надлежащим образом извещенных о времени и месте судебного заседания, в соответствии с частью 6 статьи 226 КАС РФ, поскольку их неявка не является препятствием к рассмотрению и разрешению административного дела и суд не признал их явку обязательной.
Суд, выслушав сторон, исследовав материалы настоящего административного дела, возражения административных ответчиков, заинтересованных лиц, пояснения сторон, допросив свидетелей, приходит к выводу, что административные исковые требования не подлежат удовлетворению в силу следующего.
В соответствии со статьей 218 КАС РФ гражданин, организация, иные лица могут обратиться в суд с требованиями об оспаривании решений, действий (бездействия) органа государственной власти, органа местного самоуправления, иного органа, организации, наделенных отдельными государственными или иными публичными полномочиями (включая решения, действия (бездействие) квалификационной коллегии судей, экзаменационной комиссии), должностного лица, государственного или муниципального служащего (далее - орган, организация, лицо, наделенное государственными или иными публичными полномочиями), если полагают, что нарушены или оспорены их права, свободы и законные интересы, созданы препятствия к осуществлению из прав, свобод и реализации законных интересов или на них незаконно возложены какие-либо обязанности.
Исходя из положений части 2 статьи 227 КАС РФ суд удовлетворяет заявленные требования о признании оспариваемых решения, действия (бездействия) незаконными, если установит, что оспариваемое решение, действие (бездействие) нарушает права, свободы и законные интересы административного истца, а также не соответствует закону или иному нормативному правовому акту.
К числу основных способов защиты трудовых прав работников статья 352 ТК РФ относит федеральный государственный контроль (надзор) за соблюдением трудового законодательства и иных нормативных правовых актов, содержащих нормы трудового права.
Реализация данного способа предполагает защиту трудовых прав работников органами государственного надзора и контроля.
В силу положений статей 353 - 356, 382 ТК РФ, Положения о Федеральной службе по труду и занятости, утвержденного постановлением Правительства РФ от 30 июня 2004 г. N 324, Положения о федеральном государственном контроле (надзоре) за соблюдением трудового законодательства и иных нормативных правовых актов, содержащих нормы трудового права, утверждённого постановлением Правительства РФ от 21 июля 2021 г. N 1230, Федеральная инспекция труда, состоящая из Федеральной службы по труду и занятости и ее территориальных органов (государственных инспекций труда), относится к органам исполнительной власти и уполномочена осуществлять государственный надзор и контроль за соблюдением трудового законодательства и иных нормативных правовых актов, содержащих нормы трудового права.
Согласно части 1 статьи 353 и части 1 статьи 354 ТК РФ Федеральный государственный надзор за соблюдением трудового законодательства и иных нормативных правовых актов, содержащих нормы трудового права, осуществляется Федеральной инспекцией труда.
Федеральная инспекция труда - единая централизованная система, состоящая из федерального органа исполнительной власти, уполномоченного на проведение федерального государственного контроля (надзора) за соблюдением трудового законодательства и иных нормативных правовых актов, содержащих нормы трудового права, и его территориальных органов (государственных инспекций труда).
Основные полномочия Федеральной инспекции труда определены в статье 356 ТК РФ. В соответствии с возложенными на нее задачами Федеральная инспекция труда реализует в том числе следующие основные полномочия:
- анализирует обстоятельства и причины выявленных нарушений, принимает меры по их устранению и восстановлению нарушенных трудовых прав граждан,
- проверяет соблюдение установленного порядка расследования и учета несчастных случаев на производстве,
- анализирует состояние и причины производственного травматизма и разрабатывает предложения по его профилактике, принимает участие в расследовании несчастных случаев на производстве или проводит его самостоятельно,
- принимает необходимые меры по привлечению в установленном порядке квалифицированных экспертов и (или) организаций в целях обеспечения надлежащего применения положений трудового законодательства и иных нормативных правовых актов, содержащих нормы трудового права, получения объективной оценки состояния условий труда на рабочих местах, а также получения информации о влиянии применяемых технологий, используемых материалов и методов на состояние здоровья и безопасность работников;
- запрашивает у федеральных органов исполнительной власти и их территориальных органов, органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации, органов местного самоуправления, органов прокуратуры, судебных органов, работодателей и других организаций и безвозмездно получает от них информацию, необходимую для выполнения возложенных на нее задач;
- ведет прием и рассматривает заявления, письма, жалобы и иные обращения граждан о нарушениях их трудовых прав, принимает меры по устранению выявленных нарушений и восстановлению нарушенных прав;
- проверяет соблюдение требований, направленных на реализацию прав работников на получение обеспечения по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, а также порядка назначения, исчисления и выплаты пособий по временной нетрудоспособности за счет средств работодателей;
- организует и проводит мероприятия, направленные на профилактику нарушений трудового законодательства и иных нормативных правовых актов, содержащих нормы трудового права, в соответствии с ежегодно утверждаемой ею программой профилактики таких нарушений.
В соответствии со статьей 357 ТК РФ в случае обращения профсоюзного органа, работника или иного лица в государственную инспекцию труда по вопросу, находящемуся на рассмотрении соответствующего органа по рассмотрению индивидуального или коллективного трудового спора (за исключением исков, принятых к рассмотрению судом, или вопросов, по которым имеется решение суда), государственный инспектор труда при выявлении очевидного нарушения трудового законодательства или иных нормативных правовых актов, содержащих нормы трудового права, имеет право выдать работодателю предписание, подлежащее обязательному исполнению. Данное предписание может быть обжаловано работодателем в суд в течение десяти дней со дня его получения работодателем или его представителем.
Государственные инспекторы труда при осуществлении федерального государственного контроля (надзора) за соблюдением трудового законодательства и иных нормативных правовых актов, содержащих нормы трудового права, имеют право предъявлять работодателям и их представителям обязательные для исполнения предписания об устранении нарушений трудового законодательства и иных нормативных правовых актов, содержащих нормы трудового права, о восстановлении нарушенных прав работников (абзац шестой части 1 статьи 357 Трудового кодекса Российской Федерации).
Административный истец обратился с настоящим административным исковым заявлением <Дата обезличена>, ввиду чего суд приходит к выводу о том, что 10-дневный срок для обращения за обжалованием заключения и предписания от <Дата обезличена> соблюден.
Судом установлено, что ФИО7 принят на работу в отдел обеспечения и эксплуатации оборудования ведущим специалистом по охране труда в АО «ФПК», что подтверждается приказом о приме работника на работу от <Дата обезличена> <Номер обезличен>/к, приказом о переводе работника на другую работу от <Дата обезличена> <Номер обезличен>/к, срочным трудовым договором от <Дата обезличена> <Номер обезличен>, дополнительным соглашением к трудовому договору от <Дата обезличена> <Номер обезличен>, дополнительным соглашением от <Дата обезличена> <Номер обезличен>, дополнительным соглашением от <Дата обезличена>, личной карточкой работника.
На основании решения от <Дата обезличена> <Номер обезличен> заместителем руководителя Государственной инспекции труда в Иркутской области ФИО11 главному государственному инспектору труда ФИО12 поручено провести расследование несчастного случая на производстве, дата начала проведения расследования <Дата обезличена>, по заявлению жены ФИО19 в Государственную инспекцию труда в Иркутской области <Дата обезличена> <Номер обезличен>-И о несогласии с выводами комиссии по расследованию несчастного случая.
В адрес пассажирского вагонного АО «ФПК» направлено уведомление от <Дата обезличена> <Номер обезличен> о проведении расследования несчастного случая.
На основании приказов АО «ФПК» от <Дата обезличена> № <Номер обезличен> <Дата обезличена> № <Номер обезличен> <Дата обезличена> № <Номер обезличен> создана комиссия по расследованию обстоятельств и причин несчастного случая, произошедшего с ведущим специалистом по охране труда ФИО7, направлены запросы в медицинские учреждения о предоставлении медицинской документации.
В соответствии с материалами расследования несчастного случая, <Дата обезличена> по окончании рабочего времени, при выходе из здания по адресу: <адрес обезличен>, ведущий специалист по охране труда АО «ФПК» ФИО7 упал на крыльце. Работники АО «ФПК» помогли подняться ФИО7, предложили вызвать машину скорой помощи, но жена отказалась, сказала, что она сама быстрей отвезет его в травмпункт. После чего, ФИО7 помогли добраться к машине, посадили на пассажирское сидение, и уехали. В травмпункте ОГБУЗ «ИГКБ <Номер обезличен>» ему оказали медицинскую помощь, для госпитализации направили в ОГБУЗ «ИГКБ <Номер обезличен>».
<Дата обезличена> в ОГБУЗ «ИГКБ <Номер обезличен>» пострадавший ФИО7 скончался в больнице. По информации ГБУЗ ИОБ СМЭ от <Дата обезличена> <Номер обезличен>, одной из причин смерти ФИО7 является отек головного мозга.
Иркутским следственным отделом на транспорте Восточного межрегионального следственного управления на транспорте Следственного комитета Российской Федерации рассмотрено сообщение по факту травмирования ФИО7 <Дата обезличена> в результате падения на крыльце АО «ФПК», расположенного по адресу: <адрес обезличен>.
Письмом <Номер обезличен> от <Дата обезличена> (входящий <Номер обезличен> от <Дата обезличена>), АО «ФПК» информировало Государственную инспекцию труда в Иркутской области, что в производстве следственного отдела по Кировскому району г. Иркутска следственного управления Следственного комитета РФ по Иркутской области находится уголовное дело <Номер обезличен>, возбужденное <Дата обезличена> по факту наступления смерти ФИО7 в ГБУЗ ИГКБ <Номер обезличен> по признакам преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ (по факту ненадлежащего оказания медицинской помощи ФИО7 в ОГБУЗ «ИГКБ <Номер обезличен>»).
Старшим дознавателем ОД капитаном полиции Восточно-Сибирского ЛУ МВД России на транспорте Линейного отдела МВД РФ на станции Иркутск-пассажирский ФИО8 зарегистрирован материал в КУСП <Номер обезличен> ЛО МВД России на ст. Иркутск-пассажирский от <Дата обезличена> по признакам состава преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 118 УК РФ по факту причинения тяжкого вреда здоровью ФИО7 по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения сотрудниками АО «ФПК» ответственными за обеспечение безопасных условий нахождения на территории организации.
В целях установления обстоятельств несчастного случая Государственной инспекции труда в Иркутской области запрошены медицинские документы на ФИО7
Согласно индивидуальной программе реабилитации или абилитации инвалида, выдаваемая ФГУ МСЭ <Дата обезличена> ФИО7 установлена 3 группа инвалидности, группа инвалидности установлена впервые на срок до <Дата обезличена>, что также подтверждается справками серии <Номер обезличен> <Номер обезличен>, <Номер обезличен> <Номер обезличен>.
Как следует из медицинского заключения о характере полученных повреждений здоровья в результате несчастного случая на производстве и степени их тяжести от <Дата обезличена> ФИО7 поступил в ОГБУЗ «ИГКБ <Номер обезличен>» КНТиО (травмпункт) <Дата обезличена> <Дата обезличена>, поставлен диагноз: «....», степень тяжести повреждения здоровья при несчастном случае на производстве – легкая.
Согласно выводам заключения эксперта ГБУЗ ИОБСМЭ <Номер обезличен> от <Дата обезличена> смерть ФИО7 наступила от закрытой тупой травмы таза с переломом костей таза справа, сопровождавшейся развитием жировой эмболии сосудов легких. При судебно-медицинском исследовании трупа обнаружены повреждения:
А. Закрытая тупая травма таза: оскольчато-фрагментарные переломы тел правых лонной, седалищной, подвздошной костей (дна вертлужной впадины), линейные переломы крыла подвздошной кости справа, верхней ветви правой лонной кости; обширные кровоизлияния в мягкие ткани таза в окружности перелома, с распространением на пузырную клетчатку, на подвздошную мышцу справа, частично на подвздошную мышцу слева, в ягодичную область, а также в мягкие ткани бедра до уровня средней трети. Это повреждение причинено действием тупого твердого предмета, относится к причинившим тяжкий вред здоровью по признаку опасности для жизни с развитием угрожающего жизни состояния, причинено незадолго до поступления в стационар. Наступление смерти стоит в прямой причинной связи с причинением вышеуказанного повреждения. В момент причинения этого повреждения потерпевший мог находиться в любом положении тела (как вертикальном, так и горизонтальном) при условии доступности зоны травматизации травмирующему предмету. Не исключена возможность причинения этого повреждения при падении потерпевшего из вертикального положения тела на правый бок;
Б. Кровоподтеки правой голени, стоп. Эти повреждения причинены действием тупых твердых предметов, относятся к не причинившим вреда здоровью, имеют срок давности причинения свыше 1 суток назад на момент наступления смерти;
В. Точечные колотые ранки на конечностях. Эти повреждения причинены действием колющего предмета, чем могла быть инъекционная игла, являются следствием медицинских манипуляций, оценке по степени вреда здоровью не подлежат.
Каких-либо повреждений, причиненных посмертно (после наступления смерти), при исследовании трупа не обнаружено. Смерть ФИО7 констатирована в лечебном учреждении <Дата обезличена>., что не соответствует трупным изменениям, описанным в момент констатации ее (осмотр зрачков затруднен, роговицы мутные, сухие. Зрачки равны, широкие, больше 5мм, реакция зрачков на свет отсутствует. Корнеальные рефлексы не определяются, на болевые раздражители не реагирует. Кожный покров холодный на ощупь, бледный, мраморный, пятна гипостаза в отлогих местах, акроцианоз. Выраженное трупное окоченение всех мышц с фиксацией позы. Видимые слизистые цианотичные, сухие, температура тела 32С). Давность наступления смерти свыше 4-6 часов назад на момент констатации ее в лечебном учреждении.
Из представленного суду акта о расследовании группового несчастного случая со смертельным исходом от <Дата обезличена> по форме 5 следует, что причиненные повреждения ФИО7 получил в нерабочее время, не участвуя в производственной деятельности работодателя не при исполнении им трудовых обязанностей, а также не при осуществлении иных правомерных действий, обусловленных трудовыми отношениями с работодателем, либо совершаемых в его интересах. Оформлению актом по форме Н-1 несчастный случай не подлежит.
Согласно особым мнениям ФИО13, ФИО14, ФИО25 ФИО15 от <Дата обезличена> данный несчастный случай подлежит учету и регистрации в АО «ФПК» Восточно-Сибирском филиале, и оформлению актом Н-1. Последующее ухудшение состояния здоровья и смерть, наступившая в больнице, не исключает производственной природы самого несчастного случая, поскольку первопричиной послужила именно производственная травма. Работодатель не обеспечил безопасную эксплуатацию объекта инфраструктуры железнодорожного транспорта по адресу: <адрес обезличен>. Объект находится под контролем работодателя при осуществлении правомерных действий, обусловленных трудовыми отношениями в отсутствии иного небезопасного пути на крыльце. ФИО7 поскользнулся, упал и получил травму, по истечении времени скончался в медицинском учреждении.
Начальником отдела главным инспектором труда Государственной инспекции труда в Иркутской области ФИО26 вынесено заключение <Номер обезличен> по несчастному смертельному случаю, произошедшему <Дата обезличена> со ФИО7 в АО «ФПК», согласно которому вид происшествия: падение на скользкой поверхности, в том числе покрытой снегом или льдом (код 1.03.1). По информации ГБУЗ ИОБ СМЭ от <Дата обезличена> <Номер обезличен> причины смерти ФИО7: отек головного мозга, перелом тазовых костей множественный, поскальзывание на льду, в общественном учреждении. Несчастный случай произошел на объекте, находящемся под контролем работодателя, при исполнении своих обязанностей по трудовому договору, так как иное пострадавшим не опровергнуто. Данный несчастный случай следует квалифицировать как несчастный случай на производстве, который подлежит оформлению актом по форме Н-1, учету и регистрации в АО «ФПК». Причины несчастного случая: неудовлетворительное состояние территории и проходов (входов) в здание, не обеспечение контроля за состоянием территории, помещений. Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых, локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая не установлено. Технолог 1 категории отдела обеспечения и эксплуатации оборудования ФИО20 не обеспечил надлежащий контроль за качеством выполнения подрядчиком уборки территории по адресу: <адрес обезличен>. А именно: своевременное неочищенное от снега крыльцо создало повышенную опасность поскальзывания и падения работника, чем нарушил требования ч. 2 ст. 21 ТК РФ, п. 3.7 должностной инструкции.
Государственной инспекцией труда в Иркутской области выдано предписание <Номер обезличен> от <Дата обезличена>, согласно которому АО «ФПК» в срок до <Дата обезличена> обязано устранить следующие нарушения трудового законодательства:
- акт о расследовании несчастного случая со смертельным исходом, произошедшего <Дата обезличена> со ФИО7 от <Дата обезличена> признать утратившим с илу на основании решения государственного инспектора труда. Составить новый акт о несчастном случае на производстве, произошедшего <Дата обезличена> со ФИО7;
- работодателю в течение трех календарных дней после утверждения нового акта о несчастном случае на производстве, происшедшего <Дата обезличена> со ФИО7 один экземпляр нового акта о несчастном случае на производстве с материалами расследования направить в исполнительный орган страховщика по месту регистрации работодателя в качестве страхователя;
- несчастный случай со смертельным исходом, происшедший <Дата обезличена> с ФИО7 зарегистрировать в журнале регистрации несчастных случаев на производстве;
- работодателю в течение трех календарных дней после утверждения нового акта о несчастном случае на производстве со ФИО7, один экземпляр нового акта о несчастном случае на производстве выдать близким родственникам ФИО7
Указанное предписание получено административным истцом <Дата обезличена>, что подтверждается входящим штампом от указанной даты за номером <Номер обезличен>
В судебном заседании установлено и подтверждается материалами административного дела, что государственным инспектором труда в ходе проверки исследованы все юридически значимые документы, предоставленные работодателем.
Так, в ходе проведения проверки проводилась специализированная оценка условий труда на рабочем месте, исследованы приказ о приеме на работу, приказ о переводе на другую работу, срочный трудовой договор и дополнительные соглашения к нему, направлены запросы в медицинские учреждения о предоставлении медицинской документации, проанализированы и исследованы Индивидуальная программа реабилитации инвалида ФИО7, медицинские заключения, распоряжение о продолжительности рабочего времени, карта рабочего места, карта оценки профессиональных рисков рабочего места, должностная инструкция ФИО20, должностная инструкция ФИО7, договор подряда с ФИО16 с приложением реестра затрат на уборку, журнал регистрации вводного инструктажа по охране труда, протоколы проверки знаний требований охраны труда ФИО7, система управления охраной труда в АО «ФПК, документы по обеспечению ФИО7 средствами индивидуальной защиты, инструкция по охране труда для работников аппарата управления АО «ФПК», журнал регистрации инструктажа на рабочем месте, приказ о утверждении карты оценки профессиональных рисков, карта оценки профессиональных рисков рабочего места ведущего специалиста по охране труда АО «ФПК», составлены фотоматериалы (фототаблица), протокол <Номер обезличен> от <Дата обезличена> заседания комиссии по расследованию несчастного случая, со смертельным исходом происшедшего, протокол осмотра места несчастного случая происшедшего от <Дата обезличена>, протокол <Номер обезличен> от <Дата обезличена> заседания комиссии по расследованию несчастного случая, акт о расследовании группового несчастного случая (легкого несчастного случая, тяжелого несчастная случая, несчастного случая со смертельным исходом), протоколы опросов должностных лиц от <Дата обезличена>, <Дата обезличена>, <Дата обезличена>, <Дата обезличена>, <Дата обезличена>, <Дата обезличена>, <Дата обезличена>
При таких обстоятельствах, вопреки доводам административного истца предписание содержит подробное описание несчастного случая с работником ФИО7, при этом исследованы и проанализированы все материалы и документы, относящиеся к расследованию несчастного случая, предусмотренные Федеральным законодательством, допрошены свидетели, что подтверждается представленными суду материалами проверки и свидетельствует о выполнении полного расследования несчастного случая.
Судом установлено, что на основании выданного предписания акт о несчастном случае на производстве по форме Н-1 АО «ФПК» не составлялся, требования предписания административным истцом не выполнены.
В судебном заседании установлено и подтверждается отзывом заинтересованного лица ОСФР по Иркутской области, что на момент несчастного случая ФИО7 застрахован по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев и профессиональных заболеваний. Смертельный случай, происшедший <Дата обезличена> с ведущим специалистом ФИО7, необходимо квалифицировать как несчастный случай на производстве на основании следующих факторов: ФИО7 находился в трудовых отношениях с работодателем, пострадавший застрахован от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний и несчастный случай произошел на территории работодателя. Данный несчастный случай подлежит регистрации и учету и оформлению актом формы Н-1.
По ходатайству стороны административного истца в обоснование доводов об отсутствии несчастного случая на производстве, судом допрошены свидетели: ФИО17, ФИО18
Из показания свидетеля ФИО17 следует, что, выходя с работы, увидела лежачего ФИО7, спросила, как он себя чувствует, взгляд был растерянный, поднять его не смогла, вызвала скорую, после чего его увезли. Дополнительно суду пояснила, что приезжает на работу рано, территория всегда убрана, не чувствовала, что коврик был не закреплен. Также пояснила, что ФИО7 ходил медленно, хромал, крыльцо не полностью покрыто противоскользящим покрытием, коврик был зафиксирован до несчастного случая. Сам момент падения не помнит. Не смогла пояснить были ли коврики в наледи.
Из показания свидетеля ФИО18 следует, что уборка территории всегда организована, с какой периодичностью делается уборка не знает, момент травмы не видела. Дополнительно суду пояснила, что ковриком покрыт проход примерно на 70%, стоя на коврике, можно дотянуться до ручки двери. Свидетелем падения не была. Также пояснила, что ФИО7 ходил медленно, хромал, крыльцо не полностью покрыто противоскользящим покрытием, коврик зафиксирован до несчастного случая. Сам момент падения не помнит. Не смогла пояснить были ли коврики на момент падения. Однажды были замечания к неудовлетворительному состоянию крыльца, но они устранены.
Оценивая показания свидетелей ФИО17, ФИО18 суд в целом не находит оснований им не доверять. Вместе с тем, данные свидетели не смогли пояснить суду о юридически значимых обстоятельствах получения/неполучения травмы ФИО7, не были очевидцами произошедшего случая.
Из представленного суду надлежащим образом заверенного заключения Департамента здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа-Югры КУ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» Ханты- Мансийского отделения судебно-медицинской экспертизы от <Дата обезличена> <Номер обезличен> следует, что по материалам уголовного дела исходя из данных медицинских документов, заключения эксперта экспертизы трупов <Номер обезличен> от <Дата обезличена>, заключения эксперта (судебно-гистологическая экспертиза) <Номер обезличен>, комиссия экспертов пришла к общему мнению, что причиной смерти ФИО7, явилась закрытая тупая травма таза: оскольчато-фрагментарные переломы тел правых лонной, седалищной, подвздошной костей (дна вертлужной впадины), линейные переломы крыла подвздошной кости справа, верхней ветви правой лонной кости; обширные кровоизлияния в мягкие ткани таза в окружности перелома, с распространением на пузырную клетчатку, на подвздошную мышцу справа, частично на подвздошную мышцу слева, а также в мягкие ткани бедра до уровня средней трети, что подтверждается данными экспертизы трупа. Травма таза осложнилась развитием жировой эмболии сосудов лёгких (клинически - анализ крови на нейтральный жир от <Дата обезличена>: нейтральный жир обнаружен, глобулы диаметром свыше 6 мкм; гистологически - при исследовании срезов окрашенных на «жир» - в просветах многих капилляров межальвеолярных перегородок определяются жировые эмболы (от 10 до 25 эмболов в одном поле зрения)), острой лёгочно-сердечной недостаточностью с развитием отёка лёгких, гематоциркуляторных нарушений в головном мозге с развитием отёка мозга, фибрилляцией желудочков сердца (гистологически-очаговая фрагментация кардиомиоцитов), что непосредственно привело к смерти.
Согласно медицинской карте <Номер обезличен> смерть ФИО7 наступила <Дата обезличена>. Описание трупных явлений в стационаре на <Дата обезличена> осмотр зрачков затруднен, роговицы мутные, сухие. Зрачки равны, широкие, больше 5мм, реакция зрачков на свет отсутствует. Корнеальные рефлексы не определяются, на болевые раздражители не реагирует. Кожный покров холодный на ощупь, бледный, мраморный, пятна гипостаза в отлогих местах, акроцианоз. Выраженное трупное окоченение всех мышц с фиксацией позы. Видимые слизистые цианотичные, сухие, температура тела 32С - не соответствует указанному в медицинской карте времени смерти ФИО7, больше оно соответствует тому, что смерть наступила в пределах 4-6 часов и более от времени описания трупных явлений (так, температура тела у ФИО7 на <Дата обезличена> в 23 часа 30 минут в медицинской карте указана как норма (N), то есть 36,6С, температура тела трупа на 10 часов 40 минут указана 32С, в среднем снижение температуры тела трупа при комнатной температуре окружающей среды - 18-22С, происходит со скоростью 1 градус за один час).
В ОГБУЗ «ИГКБ <Номер обезличен>» ФИО7 был выставлен диагноз: Закрытый перелом дна вертлужной впадины справа со смещением отломков. В последующем, при нахождении в ОГБУЗ ИГКБ <Номер обезличен> ФИО7 был выставлен диагноз закрытый перелом дна вертлужной впадины справа. Перелом правой лонной и седалищной кости, перелом подвздошной кости со смещением отломков. Комиссия экспертов считает, что данные диагнозы выставлены правильно, что подтверждается результатами судебно-медицинской экспертизы трупа, при которой обнаружен оскольчато-фрагментарные переломы тел правых лонной, седалищной, подвздошной костей (дна вертлужной впадины), линейные переломы крыла подвздошной кости справа, верхней ветви правой лонной кости.
По результатам обследования в ОГБУЗ «ИГКБ <Номер обезличен>», ФИО7 направлен на госпитализацию в ОГБУЗ ИГКБ <Номер обезличен>, что комиссия экспертов считает полностью обоснованным, так как лечение таких переломов, как у ФИО7 должно проводиться стационарно. В ОГБУЗ ИГКБ <Номер обезличен> обследование и лечение ФИО7 проходило согласно приказу Министерства здравоохранения РФ от <Дата обезличена> N 901н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «травматология и ортопедия», в соответствии с клиническими рекомендациями «Повреждения тазового кольца».
С учётом вышесказанного, комиссия экспертов считает, что диагностика и лечение ФИО7 в ОГБУЗ ИГКБ <Номер обезличен> являются правильными, дефектов оказания медицинской помощи не имелось. Комиссия экспертов не нашла прямой причинно-следственной связи между оказанной медицинской помощью медицинскими сотрудниками ОГБУЗ «ИГКБ <Номер обезличен>» <Дата обезличена>; ОГБУЗ «ИГКБ <Номер обезличен>» <Дата обезличена> по <Дата обезличена>, и наступлением смерти ФИО7 К смерти ФИО7 привело развитие у него тяжёлого осложнения в виде жировой эмболии, дефектов оказания медицинской помощи, способствующих наступления смерти ФИО7, комиссией экспертов не выявлено. Комиссия экспертов не нашла признаков причинения вреда здоровью ФИО7 действиями медицинских работников ОГБУЗ «ИГКБ <Номер обезличен>» и ОГБУЗ «ИГКБ <Номер обезличен>».
Согласно зафиксированным клиническим показаниям на <Дата обезличена>, тяжесть состояния ФИО7 была средней, что не требовало его нахождение в палате интенсивной терапии, либо в отделении анестезиологии-реанимации. Какой-либо нормативной документации, определяющей нахождение пациентов в палатах общего профиля, либо в палате интенсивной терапии свыше перечисленными патологиями, не имеется. Кратность осмотра пациентов определяется в зависимости от их тяжести, при этом она должна быть не менее 1 раза в день. На <Дата обезличена> ФИО7 осмотрен врачами 4 раза, два раза врачом анестезиологом-реаниматологом, 2 раза врачом травматологом-ортопедом.
В обоснование своих доводов административным истцом представлено заключение специалиста АНО «Центр судебных экспертизы и оценки Знатоки» <Номер обезличен> от <Дата обезличена>, в соответствии с которым на момент осмотра терапевтом <Дата обезличена>в 21 час. 17 мин. (перед операцией) имелись выраженные признаки гемоконцентрации: уровень гемоглобина – 159 г/л, лейкоцитоз – 19,8 Г/л, эритроциты – 4,8 Т/л. Указанные показатели говорят об отсутствии внутреннего кровотечения на момент осмотра, при этом наличие у больного исходной гиповолемии подтверждается нестабильными показателями гемодинамики в этот период – ЧСС – 100 в 1 мин., АД – 100/70 мм рт. ст., насыщение артериальной крови кислородом – 90%. В представленных материалах истории болезни отсутствуют клинический и биохимический анализы крови на момент перевода больного из ОАР на травматологическое отделение. Взятие контрольных анализов крови является общепринятой тактикой контроля состояния больного перед переводом. Таким образом, на момент перевода не представляется возможным оценить наличие и степень выраженности кровопотери и гиповолемии, то есть усматривается недостаточная настороженность в отношении оценки тяжести состояния пациента в связи с полученной травмой. По данным МСКТ от <Дата обезличена> не описаны массивные кровоизлияния в зоне переломов. С учетом выявленных обширных кровоизлияний в мягкие ткани в области переломов таза, следует считать, что могло быть продолжающиеся кровотечение из зоны переломов костей таза вследствие недостаточной фиксации отломков, в чем усматривается недостаточность предпринятых мер, направленных на снижение рисков кровотечения, в связи с множественными переломами костей таза. По современным данным жировая эмболия как субклинический феномен развивается у 90% пострадавших с травматическими повреждениями, при плановых операциях на крупных суставах и костях, липосакции, ожогах. При этом в крови больных и легочных капиллярах обнаруживаются глобулы нейтрального жира. К заболеваниям, осложняющимся жировой эмболией относятся также жировая дистрофия печени, сахарный диабет, последствия длительного приема глюкокортикоидов. При этом синдром жировой эмболии развивается у 0,5 – 3,5% пострадавших. Известно, что при аутопсии трупов, умерших не от травматических повреждений в 25 – 50% случаев устанавливается жировая эмболия сосудов легких. Если вскрытие осуществляется через 18 часов после гибели, то объем и количество глобул жира существенно возрастает. Это связано с посмертными изменениями в трупе. Существует распространенное мнение, что жировая эмболия не является патологоанатомическим диагнозом и причиной смерти ее можно выставлять только в случае если у пострадавшего при жизни клинически имелся синдром жировой эмболии. Сопоставляя клинические и патологоанатомические данные можно утверждать, что у ФИО7 при жизни имелись лабораторные данные жировой эмболии. Клинические симптомы, характерные для синдрома жировой эмболии отсутствовали. Данное обстоятельство не позволяет рассматривать жировую эмболию в качестве основного звена танатогенеза. По данным аутопсии у ФИО7 отсутствовали признаки острой правожелудочковой недостаточности (цианоз, набухание шейных вен, жидкость в плевральных полостях, брюшной полости, полнокровие печени). Напротив, имеются отчетливые признаки альвеолярного отека легких, характерные для левожелудочковой недостаточности. При этом миокард макроскопически на разрезе описывается дряблым, неоднородным, пестрым, неравномерно кровенаполненным. Микроскопически измененные участки миокарда описываются как очаги дистрофических и структурных изменений (фрагментация и деформация). Таким образом, наступление смерти ФИО7 представляется следующим образом: в послеоперационном периоде на фоне имеющегося дефицита ОЦП (объема циркулирующей плазмы, жидкой части крови), который проявлялся выраженной гемоконцентрацией, на фоне проводимой гепаринотерапии на определенном этапе (возможно при переводе из реанимации на общее отделение) началось кровотечение в области переломов. Интенсивность кровотечения была низкой, маскировалась компенсаторными механизмами организма и достигло клинической значимости в ночное время в период минимального уровня секреции кортизола у больного, длительно получающего заместительную кортикостероидную терапию метилпреднизолоном. Снижение артериального давления у больного с подтвержденной ИБС привело к развитию острого гипоксического повреждения миокарда с развитием левожелудочковой недостаточности и кардиогенного отека легких. Не исключен сценарий с развитием гемодинамически неэффективного нарушения ритма. При этом смерть могла наступить во сне без явной клинической картины и поэтому осталась незамеченной. Наличие у ФИО7 признаков жировой эмболии не имели существенного значения в исходе заболевания и в течение всего периода наблюдения являлась лишь лабораторным симптомом. Следовательно, при полной оценке всего материала имеются основания считать, что не все медицинские сведения были проанализированы в ходе решения вопросов, поставленных для судебно-медицинского исследования в Заключении (экспертиза по материалам дела) <Номер обезличен>, имеющих значение для юридической трактовки, а также демонстрирующих возможности иной экспертной оценки в отношении непосредственной причины смерти и недостатков медицинской помощи. В этой связи, усматривается, что выводы в Заключении (экспертиза по материалам дела) <Номер обезличен> относительно причины смерти и влияния допущенных недостатков медицинской помощи на наступление смерти пострадавшего ФИО7 сформулированы ненадлежащим образом и не являются в достаточной степени достоверными».
Суд оценивает представленное административным истцом заключение специалиста АНО «Центр судебных экспертизы и оценки Знатоки» <Номер обезличен> от <Дата обезличена> в совокупности с иными доказательствами по делу. Указанное заключение носит характер частной экспертной оценки, подготовленной по инициативе одной из сторон спора. В отличие от экспертизы, назначаемой при расследовании уголовного дела, данное заключение не является обязательным для суда и не обладает безусловной доказательственной силой, если оно противоречит выводам, сделанным на основании иных, более достоверных и объективных материалов дела.
В частности, выводы специалиста АНО «Центр судебных экспертизы и оценки Знатоки» о том, что жировая эмболия не является основной причиной смерти, а смерть наступила вследствие кардиогенного отека легких на фоне дефицита ОЦП и возможного кровотечения, не опровергают основной вывод судебно-медицинской экспертизы, проведенной в рамках расследования (заключение ГБУЗ ИОБСМЭ <Номер обезличен> от <Дата обезличена> и заключение комиссии экспертов <Номер обезличен> от <Дата обезличена>), согласно которым смерть ФИО7 находится в прямой причинно-следственной связи с полученной закрытой тупой травмой таза.
Более того, комиссия экспертов в заключении <Номер обезличен> от <Дата обезличена> прямо указала, что диагностика и лечение ФИО7 в медицинских учреждениях были правильными, дефектов оказания медицинской помощи не выявлено, и не нашла прямой причинно-следственной связи между действиями медицинских работников и наступлением смерти. Таким образом, доводы административного истца о том, что смерть наступила исключительно вследствие общего заболевания или дефектов медицинской помощи, не нашли подтверждения в материалах дела и опровергнуты выводами комиссионной судебно-медицинской экспертизы.
Заключение специалиста АНО «Центр судебных экспертизы и оценки Знатоки» содержит ряд гипотетических суждений («могло быть продолжающееся кровотечение», «не исключен сценарий»), которые не подтверждены объективными данными, имеющимися в медицинских документах, и не могут служить основанием для переоценки установленных фактов о характере травмы и ее связи с производством.
В соответствии со статьей 229.2 ТК РФ на основании собранных материалов расследования комиссия (в предусмотренных настоящим Кодексом случаях государственный инспектор труда, самостоятельно проводящий расследование несчастного случая) устанавливает обстоятельства и причины несчастного случая, а также лиц, допустивших нарушения требований охраны труда, вырабатывает предложения по устранению выявленных нарушений, причин несчастного случая и предупреждению аналогичных несчастных случаев, определяет, были ли действия (бездействие) пострадавшего в момент несчастного случая обусловлены трудовыми отношениями с работодателем либо участием в его производственной деятельности, в необходимых случаях решает вопрос о том, каким работодателем осуществляется учет несчастного случая, квалифицирует несчастный случай как несчастный случай на производстве или как несчастный случай, не связанный с производством.
Доводы АО «ФПК» о том, что смерть ФИО7 не связана с производством, поскольку наступила в больнице через 2 суток после падения, и является следствием общего заболевания, судом отклоняются.
В соответствии со статьей 229.2 ТК РФ на основании собранных материалов расследования комиссия (в предусмотренных настоящим Кодексом случаях государственный инспектор труда, самостоятельно проводящий расследование несчастного случая) устанавливает обстоятельства и причины несчастного случая, а также лиц, допустивших нарушения требований охраны труда, вырабатывает предложения по устранению выявленных нарушений, причин несчастного случая и предупреждению аналогичных несчастных случаев, определяет, были ли действия (бездействие) пострадавшего в момент несчастного случая обусловлены трудовыми отношениями с работодателем либо участием в его производственной деятельности, в необходимых случаях решает вопрос о том, каким работодателем осуществляется учет несчастного случая, квалифицирует несчастный случай как несчастный случай на производстве или как несчастный случай, не связанный с производством.
Судом установлено, что ФИО7 получил травму (закрытый перелом дна вертлужной впадины справа) в результате падения на крыльце здания АО «ФПК» по адресу: <адрес обезличен>, которое находится под контролем работодателя. Падение произошло в момент выхода работника из здания после окончания рабочего времени, что является частью производственного процесса (перемещение по территории работодателя).
Судебно-медицинская экспертиза (заключение ГБУЗ ИОБСМЭ <Номер обезличен> от <Дата обезличена>) установила, что наступление смерти стоит в прямой причинной связи с причинением вышеуказанного повреждения (закрытая тупая травма таза). Наличие у работника хронических заболеваний (миастенический синдром Ламберта-Итона, инвалидность) не исключает производственного характера травмы, если именно травма стала первопричиной развития летального исхода. Как указано в особом мнении эксперта от <Дата обезличена>, последующее ухудшение состояния здоровья и смерть, наступившая в больнице, не исключает производственной природы самого несчастного случая, поскольку первопричиной послужила именно производственная травма.
Доводы АО «ФПК» о том, что государственным инспектором труда не учтено наличие уголовного дела по ст. 109 УК РФ и материала КУСП по ст. 118 УК РФ, а также о том, что вывод о связи с производством является преждевременным, судом не принимаются.
В соответствии со статьей 229.3 ТК РФ при выявлении сокрытого несчастного случая государственный инспектор труда проводит расследование самостоятельно. Государственный инспектор труда проводит дополнительное расследование в следующих случаях:
при поступлении жалобы, заявления, иного обращения пострадавшего (его законного представителя или иного доверенного лица), лица, состоявшего на иждивении погибшего в результате несчастного случая, либо лица, состоявшего с ним в близком родстве или свойстве (их законного представителя или иного доверенного лица), о несогласии их с выводами комиссии по расследованию несчастного случая;
при получении сведений, объективно свидетельствующих о нарушении порядка расследования.
Дополнительное расследование проводится в отношении несчастных случаев, расследованных не ранее чем за пять лет до дня наступления обстоятельств, указанных в части второй настоящей статьи. Дополнительное расследование несчастного случая проводится государственным инспектором труда в соответствии с требованиями настоящей главы. Дополнительное расследование проводится с привлечением профсоюзного инспектора труда и представителя исполнительного органа страховщика по месту регистрации работодателя в качестве страхователя. По результатам дополнительного расследования государственный инспектор труда составляет заключение о несчастном случае на производстве и выдает предписание, обязательное для выполнения работодателем (его представителем). Государственный инспектор труда имеет право обязать работодателя (его представителя) составить новый акт о несчастном случае на производстве, если имеющийся акт оформлен с нарушениями или не соответствует материалам расследования несчастного случая. В этом случае прежний акт о несчастном случае на производстве признается утратившим силу на основании решения работодателя (его представителя) или государственного инспектора труда.
Следовательно, предписание в части оформления акта о несчастном случае на производстве (формы Н-1), произошедшего <Дата обезличена>, является законным и обоснованным.
Наличие уголовного дела в отношении медицинских работников по факту ненадлежащего оказания помощи (ст. 109 УК РФ) не освобождает работодателя от обязанности оформить несчастный случай на производстве, если травма получена на территории работодателя и связана с производством. Уголовное дело расследует вопросы ответственности медиков, а расследование ГИТ – вопросы соблюдения трудового законодательства и квалификации происшествия как несчастного случая на производстве. Эти процессы не исключают друг друга. Установление в будущем гипотетической вины медицинских учреждений в причинении смерти ФИО7 не подменяет освобождение ответственности работодателя от составления акта по форме Н-1 и, как следствие, его обязанности в обеспечении безопасности работника при эксплуатации здания.
Доводы АО «ФПК» о том, что пострадавший мог упасть самостоятельно из-за заболевания, не опровергаются материалами дела. Свидетельские показания и осмотр места происшествия подтверждают, что падение произошло на крыльце здания. Государственный инспектор труда в Заключении указал в качестве причины несчастного случая неудовлетворительное состояние территории и проходов (входов) в здание, не обеспечение контроля за состоянием территории, помещений. Это указывает на нарушение требований охраны труда со стороны работодателя по обеспечению безопасности на объекте.
Доводы АО «ФПК» о том, что работодатель не нарушал требования охраны труда (проведены инструктажи, обучение), не являются основанием для отказа в квалификации происшествия как несчастного случая на производстве. Инструктажи не отменяют обязанности работодателя содержать территорию и помещения в безопасном состоянии. Если травма получена в результате падения на крыльце из-за неудовлетворительного состояния покрытия или отсутствия противоскользящих мер, это свидетельствует о нарушении требований безопасности, независимо от того, проходили ли работники инструктаж.
Доводы АО «ФПК» о том, что смерть наступила не сразу, а через 2 суток, и не связана с производством, отклоняются, поскольку судебно-медицинская экспертиза установила прямую причинно-следственную связь между полученной травмой и смертью. Травма (перелом таза) является тяжелым повреждением, которое само по себе может привести к летальному исходу, особенно при наличии осложнений (жировая эмболия).
Доводы АО «ФПК» о том, что государственным инспектором не приостановлено расследование ввиду наличия уголовного дела, судом не принимаются, поскольку наличие уголовного дела не является основанием для автоматического приостановления срока расследования ГИТ, если ГИТ располагает достаточными материалами для вынесения заключения.
В соответствии со статьей 229.1 ТК РФ несчастный случай, о котором не было своевременно сообщено работодателю или в результате которого нетрудоспособность у пострадавшего наступила не сразу, расследуется в порядке, установленном настоящим Кодексом, другими федеральными законами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, по заявлению пострадавшего или его доверенного лица в течение одного месяца со дня поступления указанного заявления.
При необходимости проведения дополнительной проверки обстоятельств несчастного случая, получения соответствующих медицинских и иных заключений указанные в настоящей статье сроки могут быть продлены председателем комиссии, но не более чем на 15 календарных дней. Если завершить расследование несчастного случая в установленные сроки не представляется возможным в связи с необходимостью рассмотрения его обстоятельств в организациях, осуществляющих экспертизу, органах дознания, органах следствия или в суде, решение о продлении срока расследования несчастного случая принимается по согласованию с этими организациями, органами либо с учетом принятых ими решений.
Судом установлено, что имеются нарушение сроков проведения проверки. Вместе с тем, указанное не является существенным нарушением, поскольку не повлияло на исход дела и не нарушило права и законные интересы административного истца и не может являться основанием для признания заключения и предписания незаконными. Кроме того, заключение и предписание вынесены в пределах предоставленного законом 15-дневного срока, на который может быть продлено проведение проверки.
Довод АО «ФПК» о том, что крыльцо не было скользким, территория постоянно убирается, в подтверждение чего суду представлены договоры подряда <Номер обезличен>/ф (ВСИБ) от <Дата обезличена>, <Номер обезличен>/ф/всиб от <Дата обезличена>, заключенные между АО «ФПК» (Заказчик) и ФИО16 (Подрядчик), акты приемки выполненных работ, платежные поручения об оплате оказанных услуг – на выводы суда не влияет, поскольку контроль за качеством выполнения подрядчиком уборки территории по адресу: <адрес обезличен>, лежит на работодателе. В данном случае наличие трещин, отколотых плиток, скользкой поверхности крыльца, не имеющего сплошного противоскользящего покрытия, позволяет сделать вывод о том, что несчастный случай произошел на объекте, находящемся под контролем работодателя. Пострадавший в этот момент находился в трудовых отношениях с АО «ФПК».
Ссылка административного истца о возможных негативных последствиях, которые могут произойти с юридическим лицом (привлечение к административной, уголовной ответственности, штрафные санкции) судом во внимание не принимается, поскольку не является предметом настоящего судебного разбирательства и не может служить основанием для признания оспариваемых актов незаконными, так как из смысла статей 218, 227 КАС РФ следует, что для принятия судом решения о признании незаконными решения, действий, бездействия необходимо наличие двух условий - это несоответствие оспариваемых решения, действия, бездействия требованиям закона и нарушение прав и свобод административного истца, обратившегося в суд с соответствующим требованием.
Вместе с тем в ходе судебного разбирательства такой совокупности условий для удовлетворения требований административного истца о признании незаконным заключения, предписания не установлено.
Кроме того, заявление о предполагаемом нарушении прав административного истца в будущем, то есть защита права носит вероятностный, предположительный характер, в то время как Кодексом административного судопроизводства Российской Федерации не предусмотрены защита и восстановление нарушенного в будущем предполагаемого права. При рассмотрении административного иска суд в соответствии со статьей 226 КАС РФ устанавливает нарушены ли права административного истца на момент рассмотрения спора, но не предрешает вопрос возможности нарушения прав в будущем.
В ходе судебного разбирательства административным истцом не представлено в соответствии со статьями 59, 60, 61, 62 КАС РФ доказательств в обоснование доводов о нарушении своих прав, свобод и законных интересов в результате оспариваемых актов, в связи с чем, суд приходит к выводу, что отсутствуют основания для признания их незаконными, ввиду чего административные исковые требования удовлетворению не подлежат.
На основании изложенного, руководствуясь статьями 175-180, 226, 227, 298 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации, суд решил:
административные исковые требования акционерного общества «ФЕДЕРАЛЬНАЯ ПАССАЖИРСКАЯ КОМПАНИЯ» к Государственной инспекции труда в Иркутской области, к ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБЕ ПО ТРУДУ И ЗАНЯТОСТИ о признании незаконными заключения от <Дата обезличена> <Номер обезличен>-И/12-15034-И/68-12, предписания от <Дата обезличена> <Номер обезличен>-И/10-1968-И/68-12, их отмене – оставить без удовлетворения.
На решение может быть подана апелляционная жалоба или принесено апелляционное представление в Иркутский областной суд через Свердловский районный суд г. Иркутска в течение одного месяца со дня принятия решения суда в окончательной форме.
Председательствующий судья О.С. Лянная
Мотивированное решение изготовлено в окончательной форме 2 ноября 2026 г.