РЕШЕНИЕ
Именем Российской Федерации
14 апреля 2026 года г. Лабинск
Лабинский районный суд Краснодарского края в составе председательствующего судьи Лебенко Н.М., при секретаре судебного заседания Ковалевой Е.В., с участием ответчика Садовникова Н.П., рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по исковому заявлению ООО «АльфаСтрахование - ОМС» в лице Краснодарского филиала ООО «АльфаСтрахование - ОМС» к Садовникову Николаю Петровичу о возмещении расходов по оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам вследствие причинения вреда их здоровью,
УСТАНОВИЛ:
ООО «АльфаСтрахование – ОМС» в лице Краснодарского филиала ООО «АльфаСтрахование - ОМС» обратилось в суд с иском к Садовникову Н.П. о возмещении расходов по оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам вследствие причинения вреда их здоровью.
В обоснование заявленных требований истец сослался на то, что 10.10.2022 года был причинен вред здоровью П.С.
03.06.2024 года был принят судебный акт, которым установлено, что вред здоровью потерпевшего был причинен в результате противоправных действий Садовникова Н.П.
В связи с тем, что потерпевшему причинен вред здоровью, наступил страховой случай по полису ОМС. Между ООО «АльфаСтрахование - ОМС», медицинской организацией, где потерпевший проходил лечение, заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по типовой форме, утвержденной приказом Минздрава России от 30.12.2020 N 1417н "Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию".
Итоговый расчет исковых требований, с учетом проведенных ЭКМП, составляет 96173,56 рублей, а именно: 88269,48 + 3952,04 = 96173,56 рублей. Таким образом, действия ответчика, повлекшие за собой необходимость лечения потерпевшего, повлекли за собой расходы истца из целевых средств ОМС по оплате оказанной медицинской помощи, которые должны быть возмещены причинителем вреда и впоследствии возвращены истцом в Территориальный фонд ОМС Краснодарского края.
Истец просит суд взыскать с Садовникова Н.П. в пользу ООО «АльфаСтрахование - ОМС» расходы на оплату медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования, оказанной застрахованному лицу, в размере 96173,56 рублей.
В судебное заседание представитель истца – ООО «АльфаСтрахование – ОМС» в лице Краснодарского филиала ООО «АльфаСтрахование - ОМС» не явился, при подаче иска ходатайствовал о рассмотрении дела в его отсутствие.
Ответчик Садовников Н.П. в судебном заседании исковые требования не признал, просил отказать в их удовлетворении.
Выслушав ответчика, исследовав в судебном заседании материалы дела и оценив все представленные по делу доказательства в их совокупности, суд приходит к следующему.
В соответствии со ст. 3 ГПК РФ заинтересованное лицо вправе в порядке, установленном законодательством о гражданском судопроизводстве, обратиться в суд за защитой нарушенных либо оспариваемых прав, свобод или законных интересов.
Согласно ст. 56 ГПК РФ каждая сторона обязана доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основании своих требований или возражений.
В соответствии со ст. 15 ГК РФ лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков, если законом или договором не предусмотрено возмещение убытков в меньшем размере.
Территориальные фонды обязательного медицинского страхования являются некоммерческими организациями, созданными субъектами РФ для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования и осуществляют управление средствами ОМС на территории субъекта РФ, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ ОМС и в целях обеспечения финансовой устойчивости ОМС на территории субъекта РФ (ч. 1 ст. 13, ч. 2 ст. 34 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» № 326-ФЗ от 29.11.2010, далее – Закона об ОМС).
В соответствии с подп. «а» п. 1 ч. 1 ст. 16 Закона об ОМС застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой ОМС.
Страховое обеспечение по ОМС - исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации (ст. 3 Закона об ОМС).
Основным принципом ОМС является обеспечение за счет средств ОМС гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи в рамках медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной и базовой программ ОМС.
Медицинская помощь по полису ОМС оказывается в медицинских организациях, которые имеют право на осуществление медицинской деятельности и включены в единый реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС.
Действующим законодательством в сфере ОМС предусмотрен механизм оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным по ОМС гражданам только между страховой медицинской организацией и медицинской организацией по факту оказания помощи.
Вступившим в законную силу постановлением Лабинского районного суда Краснодарского края от 03.06.2024 года установлено, что 10.10.2022 года в результате действий Садовникова Н.П., управляющего автомобилем, грубо нарушившим п.п. 1.3, 1.5, 10.1 Правил дорожного движения РФ, был причинен тяжкий вред здоровью П.С.
Уголовное дело, возбужденное в отношении Садовникова Н.П. по ч. 1 ст. 264 УК РФ, прекращено по нереабилитирующему основанию, в связи с примирением сторон.
В связи с причинением телесных повреждений в результате данного преступления, произошедшего по вине Садовникова Н.П., потерпевшая П.С. находилась на стационарном лечении в медицинском учреждении ГБУЗ «Лабинская ЦРБ» МЗ КК с 10.10.2022 года по 21.10.2022 года.
В период нахождения на лечении П.С. была оказана медицинская помощь на основании договора обязательного медицинского страхования (полис ОМС <Номер>), заключенного между ООО «АльфаСтрахование-ОМС» и П.С.
Судебный акт, которым установлено, что вред здоровью потерпевшей причинен в результате противоправных действий Садовникова Н.П., был направлен Территориальным фондом ОМС <Адрес> ООО «АльфаСтрахование - ОМС».
Между ООО «АльфаСтрахование-ОМС» и медицинской организацией, где П.С. проходила лечение, заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по типовой форме, утвержденной Приказом Минздрава России от 30.12.2020 N 1417н "Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию".
В соответствии с ч. 7 ст. 14 Закона об ОМС истец осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенного с Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Краснодарского края (далее - ТФОМС КК) в соответствии с типовой формой, утвержденной Приказами Минздрава РФ.
В силу ст. 38 Закона об ОМС страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования за счет целевых средств.
Согласно ч. 6 ст. 14 Закона об ОМС средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования.
Согласно ст. 28 Закона об ОМС целевые средства страховой медицинской организации формируются за счет в том числе, средств, поступивших от территориального фонда на финансовое обеспечение ОМС в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.
Частью 3 статьи 31 Закона об ОМС установлено, что размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией на основании реестров счетов и счетов медицинской организации.
Реестр счетов (реестр медицинской помощи) - это информационный ресурс, содержащий сведения о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, относящийся к информации ограниченного доступа. Передача медицинскими организациями реестров счетов в страховую медицинскую организацию осуществляется в электронном виде по защищенным каналам связи посредством программного комплекса ViPNet (Virtual Private Network) CUSTOM через Интернет сети ТФОМС КК и не требует дополнительного подтверждения (предоставления) на бумажном носителе (Приказ ФФОМС от 07.04.2011 № 79 (ред. от 16.11.2021) "Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем в сфере обязательного медицинского страхования").
На основании реестров счетов подготовлена справка о стоимости оказания медицинских услуг от 21.04.2025 года, принятых на оплату истцом.
Стоимость расходов на лечение потерпевшей П.С. составляет 94576 руб. 22 коп., из которых прием врача-рентгенолога с проведением КТ исследования без применения контрастных средств – 1876,12 руб., оказание скорой мед. Помощи фельдшерской бригадой – 3952,04 руб., операции на костно-мышечной системе и суставах (уровень 4) – 88269,48 руб., прием (осмотр, консультация) врача травматолог-ортопеда – 478,58 руб., что подтверждается справкой о перечне оказанных застрахованному лицу медицинских услуг и их стоимости от 21.04.2025 года (л. д. 16).
Предъявление претензии или иска к лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, в порядке возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи страховой медицинской организацией, Федеральным фондом осуществляется на основании результатов проведения экспертизы качества медицинской помощи, оформленных соответствующим актом (ч. 2 ст. 31 ФЗ об ОМС).
Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (ч. 6 ст. 40 ФЗ об ОМС).
Судом установлено, что истцом в соответствии с требованиями ч. 2 ст. 31 Закона об ОМС было организовано проведение экспертизы качества медицинской помощи, оказанной потерпевшему, в результате которой были выявлены нарушения, установленные Приложением к Порядку проведения контроля объемов, сроков качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утв. Приказом Минздрава России от 19.03.2021 №231н.
В соответствии с ч. 1 ст. 41 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, Федеральный фонд в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.
Как следует из заключения по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 25.09.2025 № <Номер> за оказанную потерпевшей медицинскую помощь сумма, принятая к оплате, составила 88269,48 руб. При проведении ЭКМП нарушений не выявлено.
Как следует из заключения по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 25.09.2025 № <Номер> за оказанную потерпевшей медицинскую помощь сумма, принятая к оплате, составила 1876,12 руб. При проведении ЭКМП выявлено нарушение по коду дефекта 2.16.3 (несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе : некорректное (неполное) отражение в реестре счета сведений медицинской документации). Случай признан содержащим нарушения при оказании медицинской помощи. Сумма неоплаты и (или) уменьшения оплаты составила 1876,12 руб.
Как следует из заключения по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 25.09.2025 № <Номер> за оказанную потерпевшей медицинскую помощь сумма, принятая к оплате, составила 478,58 руб. При проведении ЭКМП нарушений не выявлено.
Как следует из заключения по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 25.09.2025 № <Номер> за оказанную потерпевшей медицинскую помощь сумма, принятая к оплате, составила 3952,04 руб. При проведении ЭКМП нарушений не выявлено.
Таким образом, медицинская помощь, оказанная П.С. в медицинской организации, оплаченная истцом, составляет 88269,48 руб. + 478,58 руб. + 3952,04 руб. = 92700,10 руб.
На основании ст. 1064 ГК РФ вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.
Согласно п. 1 ст. 1079 ГК РФ юридические лица и граждане, деятельность которых связана с повышенной опасностью для окружающих, в т. ч. использование транспортных средств, обязаны возместить вред, причиненный источником повышенной опасности. Обязанность возмещения вреда возлагается на юридическое лицо или гражданина, которые владеют источником повышенной опасности на праве собственности, праве хозяйственного ведения или праве оперативного управления либо на ином законном основании.
Предусмотренный указанной нормой перечень не является исчерпывающим и допускает признание законными владельцами транспортных средств лиц, допущенных к управлению их собственниками или иными уполномоченными лицами без письменного оформления правоотношений.
Руководствуясь положениями ст. 1081 ГК РФ лицо, возместившее вред, причиненный другим лицом (работником при исполнении им служебных, должностных или иных трудовых обязанностей, лицом, управляющим транспортным средством, и т.п.), имеет право обратного требования (регресса) к этому лицу в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом.
В силу ч. 4 ст. 61 ГПК РФ вступивший в законную силу судебный акт по уголовному делу обязателен для суда, рассматривающего дело о гражданско-правовых последствиях действий лица, в отношении которого вынесено судебное постановление, по вопросам, имели ли место эти действия и совершены ли они данным лицом.
На основании ч. 1 ст. 31 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» расходы, осуществленные в соответствии с настоящим Федеральным законом страховой медицинской организацией, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату лечения застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве) подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица.
Поскольку Садовников Н.П. является лицом, причинившим вред здоровью П.С., а оказанная потерпевшей медицинская помощь была оплачена за счет средств обязательного медицинского страхования, суд находит исковые требования подлежащими частичному удовлетворению.
В силу ст. 333.36 Налогового кодекса РФ истец освобожден от уплаты госпошлины за подачу иска в суд.
В соответствии с ч. 1 ст. 103 ГПК РФ издержки, понесенные судом в связи с рассмотрением дела, и государственная пошлина, от уплаты которых истец был освобожден, взыскивается с ответчика, не освобожденного от уплаты судебных расходов, в бюджет пропорционально удовлетворенной части исковых требований.
Поскольку истец в соответствии с положениями ст. 333.36 НК РФ при подаче иска освобожден от уплаты государственной пошлины, суд считает необходимым согласно правилам, установленным ст. 103 ГПК РФ, взыскать с ответчика государственную пошлину в доход бюджета в размере 3840 рублей.
Руководствуясь статьями 194-198 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, суд
РЕШИЛ:
Исковые требования ООО «АльфаСтрахование-ОМС» в лице Краснодарского филиала ООО «АльфаСтрахование-ОМС» (ИНН 7106060429) к Садовникову Николаю Петровичу (<данные изъяты>) о возмещении расходов по оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам вследствие причинения вреда их здоровью, удовлетворить частично.
Взыскать с Садовникова Николая Петровича, <Дата> года рождения в пользу ООО «АльфаСтрахование-ОМС» расходы на оплату медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования, оказанной застрахованному лицу, в размере 92700,10 рублей (девяносто две тысячи семьсот) рублей 10 копеек.
В удовлетворении остальной части заявленных требований - отказать.
Взыскать с Садовникова Николая Петровича государственную пошлину в доход бюджета в размере 3840 (три тысячи восемьсот сорок) рублей.
Решение может быть обжаловано в апелляционную инстанцию Краснодарского краевого суда через Лабинский районный суд Краснодарского края в течение месяца со дня принятия решения в окончательной форме.
Мотивированное решение изготовлено 28 апреля 2026 года.
Судья: подпись
Решение не вступило в законную силу.
Подлинный документ подшит в материалах дела Лабинского районного суда Краснодарского края № 2-266/2026.
Копия верна:
Судья Н.М. Лебенко