РЕШЕНИЕ
именем Российской Федерации
28 июля 2026 г. г. Лабинск
Лабинский районный суд Краснодарского края в составе председательствующего судьи Мелиховой С.М., при секретаре Белизновой Е.В., рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску ООО «АльфаСтрахование-ОМС» в лице Краснодарского филиала ООО «АльфаСтрахование-ОМС» к Михееву Олегу Анатольевичу о возмещении расходов по оплате медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу вследствие причинения вреда их здоровью,
УСТАНОВИЛ:
ООО «АльфаСтрахование-ОМС» в лице Краснодарского филиала ООО «АльфаСтрахование-ОМС» обратилось в суд с иском к Михееву О.А. о возмещении расходов по оплате медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу вследствие причинения вреда их здоровью.
В обоснование исковых требований истец указал, что 05.06.2023 года был причинен вред здоровью М.М., Ц.Е, Р.М. <Дата> был принят судебный акт, которым установлено, что вред здоровью потерпевшего был причинен в результате противоправных действий Михеева О.А. В связи с тем, что потерпевшим причинен вред здоровью, наступил страховой случай по полису ОМС. Между ООО «АльфаСтрахование-ОМС» и медицинской организацией, где потерпевшие проходили лечение, заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Медицинские услуги, оказанные потерпевшему М.М., были оплачены ООО «АльфаСтрахование-ОМС» в общем размере 13805 рублей 17 копеек. Медицинские услуги, оказанные потерпевшей Р.М., были оплачены ООО «АльфаСтрахование-ОМС» в общем размере 39995 рублей 68 копеек. Медицинские услуги, оказанные потерпевшей Ц.Е, были оплачены ООО «АльфаСтрахование-ОМС» в общем размере 259279 рублей 33 копеек. Общая стоимость лечения всех потерпевших составляет 313080 рублей 18 копеек. Таким образом, действия ответчика, повлекшие за собой необходимость лечения потерпевших, повлекли за собой расходы истца из целевых средств ОМС по оплате оказанной медицинской помощи, которые должны быть возмещены причинителем вреда и впоследствии возвращены истцом в Территориальный фонд ОМС Краснодарского края.
Представитель истца просит суд взыскать с Михеева О.А. в пользу ООО «АльфаСтрахование-ОМС» расходы на оплату медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования, оказанной застрахованным лицам, в размере 313080 рублей 18 копеек.
Представитель истца ООО «АльфаСтрахование-ОМС» в лице Краснодарского филиала ООО «АльфаСтрахование-ОМС» в судебное заседание не явился, представил заявление о рассмотрении дела в его отсутствие.
Ответчик Михеев О.А. в судебное заседание не явился, о времени и месте рассмотрения дела был извещен надлежащим образом, что подтверждается материалами дела.
В соответствии со статьей 167 ГПК РФ суд считает возможным рассмотреть дело в отсутствие сторон.
Исследовав письменные материалы дела, суд приходит к следующему.
Территориальные фонды обязательного медицинского страхования являются некоммерческими организациями, созданными субъектами РФ для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования и осуществляют управление средствами ОМС на территории субъекта РФ, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ ОМС и в целях обеспечения финансовой устойчивости ОМС на территории субъекта РФ (п.1 ст. 13, п. 2 ст. 34 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон об ОМС).
В соответствии с п.п. «а» п. 1 ч. 1 ст. 16 Закона об ОМС застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой ОМС.
Страховое обеспечение по ОМС - исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации (ст. 3 Закона об ОМС).
Основным принципом ОМС является обеспечение за счет средств ОМС гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи в рамках медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной и базовой программ ОМС.
Медицинская помощь по полису ОМС оказывается в медицинских организациях, которые имеют право на осуществление медицинской деятельности и включены в единый реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС.
Действующим законодательством в сфере ОМС предусмотрен механизм оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным по ОМС гражданам только между страховой медицинской организацией и медицинской организацией по факту оказания помощи.
Вступившим в законную силу постановлением Лабинского районного суда Краснодарского края от 18.09.2024 года установлено, что 05.06.2023 года в результате действий Михеева О.А., управляющего автомобилем, грубо нарушившим п.п. 1.3, 1.5, 8.1, 9.9, 10.1 Правил дорожного движения РФ, был причинен тяжкий вред здоровью Р.М., <Дата> года рождения и Ц.Е, <Дата> года рождения, а также легкий вред здоровью М.М., <Дата> года рождения.
Уголовное дело в отношении Михеева О.А. обвиняемого в совершении преступления, предусмотренного ч. 1 ст. 264 УК РФ, прекращено по ст. 25 УПК РФ, в связи с примирением сторон.
В связи с причинением телесных повреждений в результате данного преступления, произошедшего по вине Михеева О.А., потерпевшим:
- М.М. была оказана медицинская помощь на основании договора обязательного медицинского страхования (полис ОМС <Номер>), заключенного с ООО «АльфаСтрахование-ОМС», а именно: М.М. находился на стационарном лечении с <Дата> по <Дата> в ГБУЗ «Лабинская ЦРБ» МЗ КК и с <Дата> по <Дата> на поликлиническом лечении ГБУЗ «Лабинская ЦРБ» МЗ КК, стоимость оказанных медицинских услуг составила 13805 рублей 17 копеек, что подтверждается справкой о перечне оказанных застрахованному лицу медицинских услуг и их стоимости от 21.04.2025 года;
- Р.М. была оказана медицинская помощь на основании договора обязательного медицинского страхования (полис ОМС <Номер>), заключенного с ООО «АльфаСтрахование-ОМС», а именно: Р.М. находилась на стационарном лечении с <Дата> по <Дата> в ГБУЗ «Лабинская ЦРБ» МЗ КК и далее на поликлиническом лечении ГБУЗ «Лабинская ЦРБ» МЗ КК, стоимость оказанных медицинских услуг составила 40183 рубля 29 копеек, что подтверждается справкой о перечне оказанных застрахованному лицу медицинских услуг и их стоимости от 21.04.2025 года;
- Ц.Е была оказана медицинская помощь на основании договора обязательного медицинского страхования (полис ОМС <Номер>), заключенного с ООО «АльфаСтрахование-ОМС», а именно: Ц.Е находилась на стационарном лечении с <Дата> по <Дата> в ГБУЗ «Лабинская ЦРБ» МЗ КК и далее на поликлиническом лечении ГБУЗ «Лабинская ЦРБ» МЗ КК, стоимость оказанных медицинских услуг составила 261155 рублей 45 копеек, что подтверждается справкой о перечне оказанных застрахованному лицу медицинских услуг и их стоимости от 21.04.2025 года.
ООО «АльфаСтрахование - ОМС» является страховой медицинской организацией, осуществляющей деятельность по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с лицензией ОС № 0193-01 от 03.08.2017 года, выданной Центральным Банком Российской Федерации.
Судебный акт, которым установлено, что вред здоровью потерпевших причинен в результате противоправных действий Михеева О.А., был направлен Территориальным фондом ОМС Краснодарского края ООО «АльфаСтрахование-ОМС».
Между ООО «АльфаСтрахование-ОМС» и медицинской организацией, где потерпевшие проходили лечение, заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по типовой форме, утвержденной Приказом Минздрава России от 30.12.2020 N 1417н "Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию".
Согласно п. 1.1 Договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, а страховая медицинская организация обязуется оплатить застрахованному в страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с договором.
В соответствии с ч. 7 ст. 14 Закона об ОМС истец осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенного с Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Краснодарского края (далее - ТФОМС КК) в соответствии с типовой формой, утвержденной Приказами Минздрава РФ.
В силу ст. 38 Закона об ОМС страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования за счет целевых средств.
Согласно ч. 6 ст. 14 Закона об ОМС средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи, поступающие истцу от ТФОМС КК, являются средствами целевого финансирования.
Согласно ст. 28 Закона об ОМС целевые средства страховой медицинской организации формируются за счет в том числе, средств, поступивших от территориального фонда на финансовое обеспечение ОМС в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.
Частью 3 статьи 31 Закона об ОМС установлено, что размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией на основании реестров счетов и счетов медицинской организации.
Реестр счетов (реестр медицинской помощи) - это информационный ресурс, содержащий сведения о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, относящийся к информации ограниченного доступа. Передача медицинскими организациями реестров счетов в страховую медицинскую организацию осуществляется в электронном виде по защищенным каналам связи посредством программного комплекса ViPNet (Virtual Private Network) CUSTOM через Интернет сети ТФОМС КК и не требует дополнительного подтверждения (предоставления) на бумажном носителе (Приказ ФФОМС от 07.04.2011 № 79 (ред. от 16.11.2021) "Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем в сфере обязательного медицинского страхования").
На основании реестров счетов подготовлены справки о стоимости оказания медицинских услуг от 21.04.2025 года, принятых на оплату истцом.
Предъявление претензии или иска к лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, в порядке возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи страховой медицинской организацией, Федеральным фондом осуществляется на основании результатов проведения экспертизы качества медицинской помощи, оформленных соответствующим актом (ч. 2 ст. 31 ФЗ об ОМС).
Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (ч. 6 ст. 40 ФЗ об ОМС).
Истцом в соответствии с требованиями ч. 2 ст. 31 Закона об ОМС было организовано проведение экспертизы качества медицинской помощи (далее - ЭКМП), оказанной потерпевшим, в результате которой были выявлены нарушения, установленные Приложением к Порядку проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденным Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231 н.
По результатам проведенной экспертизы качества оказанной медицинской помощи истцом были составлены заключения от <Дата>, <Дата>, <Дата>, <Дата>, <Дата>, <Дата>, <Дата>.
В связи с допущенными медицинской организацией дефектами качества, стоимость медицинских услуг, оказанных Р.М., была уменьшена на 187 рублей 61 копейку и составила 39995 рублей 68 копеек, стоимость медицинских услуг, оказанных Ц.Е, была уменьшена на 1876 рублей 12 копеек и составила 259279 рублей 33 копейки.
Общая стоимость оказанных медицинских услуг для лечения всех потерпевших составляет 313080 рублей 18 копеек.
Оплата оказанной потерпевшим медицинской помощи осуществлена страховой медицинской организацией в рамках обязательного медицинского страхования за счет средств ТФОМС, при этом необходимость оказания медицинской помощи была вызвана последствиями виновных действий ответчика.
На основании ст. 1064 ГК РФ вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.
Согласно ч.1 ст. 1079 ГК РФ юридические лица и граждане, деятельность которых связана с повышенной опасностью для окружающих (использование транспортных средств, механизмов, электрической энергии высокого напряжения, атомной энергии, взрывчатых веществ, сильнодействующих ядов и т.п.; осуществление строительной и иной, связанной с нею деятельности и др.), обязаны возместить вред, причиненный источником повышенной опасности, если не докажут, что вред возник вследствие непреодолимой силы или умысла потерпевшего.
В соответствии со ст. 1081 ГК РФ лицо, возместившее вред, причиненный другим лицом (работником при исполнении им служебных, должностных или иных трудовых обязанностей, лицом, управляющим транспортным средством, и т.п.), имеет право обратного требования (регресса) к этому лицу в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом.
На основании ч. 1 ст. 31 Закона об ОМС расходы, осуществленные в соответствии с настоящим Федеральным законом страховой медицинской организацией, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату лечения застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве) подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица.
Поскольку Михеев О.А. является лицом, причинившим вред здоровью потерпевшим М.М., Р.М., Ц.Е, а оказанная потерпевшим медицинская помощь была оплачена за счет средств обязательного медицинского страхования, суд находит исковые требования подлежащими удовлетворению в полном объеме.
В силу ст.333.36 Налогового кодекса РФ истец освобожден от уплаты госпошлины за подачу иска в суд.
Согласно ст.103 ГПК РФ издержки, понесенные судом в связи с рассмотрением дела, и государственная пошлина, от уплаты которых истец был освобожден, взыскиваются с ответчика, не освобожденного от уплаты судебных расходов, пропорционально удовлетворенной части исковых требований.
Таким образом, удовлетворяя исковые требования ООО «АльфаСтрахование-ОМС», освобожденного от уплаты государственной пошлины при подаче искового заявления, суд взыскивает с Михеева О.А. в доход местного бюджета государственную пошлину в размере 10392 рубля 41 копейку.
Руководствуясь статьями 194-199 ГПК РФ, суд
РЕШИЛ:
Исковые требования ООО «АльфаСтрахование-ОМС» в лице Краснодарского филиала ООО «АльфаСтрахование-ОМС» к Михееву Олегу Анатольевичу о возмещении расходов по оплате медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу вследствие причинения вреда их здоровью, удовлетворить.
Взыскать с Михеева Олега Анатольевича (<данные изъяты>) в пользу ООО «АльфаСтрахование-ОМС» (ИНН 7106060429) расходы на оплату медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования, оказанной застрахованному лицу, в размере 313080 рублей 18 копеек.
Взыскать с Михеева Олега Анатольевича государственную пошлину в доход местного бюджета в размере 10392 рубля 41 копейку.
На решение может быть подана апелляционная жалоба в Краснодарский краевой суд через Лабинский районный суд Краснодарского края в течение месяца со дня принятия решения судом в окончательной форме.
Мотивированное решение изготовлено 31.07.2026 года.
Судья: подпись
Копия верна
Решение не вступило в законную силу
Подлинный документ подшит в материале дела Лабинского районного суда Краснодарского края № 2-445/2026
Судья С.М. Мелихова